Приложение N 3. Форма заявления о зачислении в муниципальную образовательную организацию (для совершеннолетнего лица)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальными
образовательными организациями
муниципального образования Надымский
район муниципальной услуги "Зачисление в
муниципальную образовательную
организацию"

                          Форма заявления

    о зачислении в муниципальную образовательную организацию (для

                     совершеннолетнего лица)

                            Руководителю_________________________________

                                            (наименование МОО)

                            _____________________________________________

                                      (Ф.И.О. руководителя)

                            Фамилия _____________________________________

                            Имя _________________________________________

                            Отчество (при наличии)______________________,

                            проживающего по адресу:

                            Населённый пункт ____________________________

                            Улица _______________________________________

                            Дом _________ корп. ________ кв. ____________

                            заявление

     Прошу зачислить меня

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения)

в ____ класс по программе _______________________________________________

                             (вид, наименование: общеобразовательная,

                             базовый/профильный/углублённый уровень,

                           специальная (коррекционная) I - VIII вида,

                              компенсирующего обучения и др.)

с формой обучения _______________________________________________________

                   (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная, экстернат,

                  семейное образование, индивидуальное обучение на дому)

Прибыл (а) из ___________________________________________________________

                     (МОО, предыдущее место жительства/другое)

Адрес места жительства: _________________________________________________

Контактный телефон:______________________________________________________

_____ ___________20____г.             ___________________________________

                                                  (подпись)

     С  уставом  муниципальной  образовательной организации, лицензией на

осуществление    образовательной    деятельности    и   свидетельством  о

государственной        аккредитации      образовательной    деятельности,

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся, ознакомлен (а):

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  даю  согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе    передачу),    обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  моих

персональных  данных  и  персональных  данных  моего ребенка, указанных в

настоящем  заявлении и прилагаемых документах. Срок действия согласия: до

достижения  целей  обработки  персональных  данных  или до момента утраты

необходимости  в  их  достижении. Мне известно, что данное согласие может

быть отозвано мною в письменной форме.

_____ ___________20____г.             ___________________________________

                                                  (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответ прошу предоставить следующим способом (нужное отметить):

	почтовым отправлением по указанному в запросе адресу
	электронной почтой по указанному адресу
	через доверенное лицо
	получу лично

_____ ___________20____г.             ___________________________________

                                                  (подпись)