Приложение N 2.1. Образец заполнения заявления о зачислении в муниципальную образовательную организацию по рекомендуемой форме

Приложение N 2.1
к Административному регламенту
предоставления муниципальными
образовательными организациями
муниципального образования Надымский
район муниципальной услуги "Зачисление в
муниципальную образовательную
организацию"

                     Образец заполнения заявления

      о зачислении в муниципальную образовательную организацию

                       по рекомендуемой форме

                          Руководителю _МОУ "Средняя общеобразовательная_

                                             (наименование МОО)

                          школа N 11 г. Надыма"__________________________

                          _Иванову И.И.__________________________________

                                     (Ф.И.О. руководителя)

                          Фамилия__Петрова_______________________________

                          Имя _Ивана_____________________________________

                          Отчество (при наличии)__Ивановича______________

                          проживающего по адресу:

                          Населённый пункт___г. Надым____________________

                          Улица___Зверева________________________________

                          Дом__10__корп._______кв.___900___

                          Телефон _8-900-500-03-01_

                           заявление

     Прошу    зачислить   моего  ребёнка  (сына,  дочь)__Петрова  Николая

Ивановича ______________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                          дата и место рождения)

в 1 класс по программе _общеобразовательной_____________________________,

                        (вид, наименование: общеобразовательная, базовый/

                          профильный/углублённый уровень, специальная

                        (коррекционная) I - VIII вида, компенсирующего

                                      обучения и др.)

с формой обучения ___очной______________________________________________.

                  (очная, очно-заочная (вечерняя), заочная, экстернат,

                 семейное образование, индивидуальное обучение на дому)

Прибыл (а)       из __Муниципальное дошкольное образовательное учреждение

"Детский сад "Росинка" МО город Надым__________________________________.

      (МОО/детский сад/предыдущее место жительства/другое)

Адрес места жительства ребенка, его родителей (законных представителей):

__г. Надым, ул._Зверева, дом_10,_ кв._900._______________________________

Сведения о родителях (законных представителях):

Отец ____Петров Иван Иванович,_8-900-500-03-01___________________________

           (Ф.И.О. (последнее при наличии), контактный телефон)

Мать ____________________________________________________________________

             (Ф.И.О. (последнее при наличии), контактный телефон)

     Даю    согласие    на    проведение    психолого-педагогической    и

логопедической диагностики моего ребёнка:

______ __________20____г.           _____________________________________

                                               (подпись)

     С  уставом  муниципальной  образовательной организации, лицензией на

осуществление    образовательной    деятельности    и   свидетельством  о

государственной        аккредитации      образовательной    деятельности,

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся, ознакомлен (а).

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  даю  согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе    передачу),    обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  моих

персональных  данных  и  персональных  данных  моего ребенка, указанных в

настоящем  заявлении и прилагаемых документах. Срок действия согласия: до

достижения  целей  обработки  персональных  данных  или до момента утраты

необходимости  в  их  достижении. Мне известно, что данное согласие может

быть отозвано мною в письменной форме.

______ __________20____г.           _____________________________________

                                               (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1)_копия свидетельства о рождении ребенка;_______________________________

2)_______копию свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства на

закрепленной территории;

3)_______________________________________________________________________

Ответ прошу предоставить следующим способом (нужное отметить):

	почтовым отправлением по указанному в запросе адресу
V	электронной почтой по указанному адресу	cjuj0325@yandex.ru
	через доверенное лицо
	получу лично

______ __________20____г.           _____________________________________

                                               (подпись)