Приложение N 4.1. Образец заполнения заявления о зачислении в муниципальную образовательную организацию дополнительного образования детей по рекомендуемой форме

Приложение N 4.1
к Административному регламенту
предоставления муниципальными
образовательными организациями
муниципального образования Надымский
район муниципальной услуги "Зачисление в
муниципальную образовательную
организацию"

                    Образец заполнения заявления

 о зачислении в муниципальную образовательную организацию дополнительного

             образования детей по рекомендуемой форме

                             Руководителю_МОУ ДОД "Центр детского________

                                             (наименование МОО)

                             творчества"_________________________________

                             ____Иванову Ивану Ивановичу_________________

                                    (Ф.И.О. руководителя МОО)

                             Фамилия__Петрова____________________________

                             Имя _Ивана__________________________________

                             Отчество (при наличии)__Ивановича___________

                             проживающего по адресу:

                             Населённый пункт___г. Надым_________________

                             Улица___Зверева_____________________________

                             Дом__10__корп._____кв.__190__

                             Телефон _8-963-541-03-25_

                            заявление

     Прошу зачислить моего ребёнка (сына, дочь):

_____Иванова Михаила Ивановича__________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения)

в     группу/учебное     объединение __Веселый английский_ 2018/2019_года

обучения по программе _______английский язык, направленность _иностранные

языки___________________________.

        (наименование)

В настоящее время посещает ____МОУ "Средняя школа N 12 г. Надыма"________

                                  (МОО/детский сад/другое)

Адрес места жительства ребенка, его родителей (законных представителей):

__г. Надым, ул. Зверева, 10-190__________________________________________

Контактный телефон: _8-963-541-03-25, 525-123____________________________

Сведения о родителях (законных представителях):

Отец ______Иванов Иван Иванович__________________________________________

            (ФИО (последнее при наличии), контактный телефон)

Мать ____________________________________________________________________

               (ФИО (последнее при наличии), контактный телефон)

________________20_____г.            ____________________________________

                                               (подпись)

     C  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством    о   государственной  аккредитации,  с  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление   образовательной  деятельности,  правами  и  обязанностями

обучающихся образовательной организации ознакомлен (а).

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  даю  согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе    передачу),    обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  моих

персональных  данных  и  персональных  данных  моего ребенка, указанных в

настоящем  заявлении и прилагаемых документах. Срок действия согласия: до

достижения  целей  обработки  персональных  данных  или до момента утраты

необходимости  в  их  достижении. Мне известно, что данное согласие может

быть отозвано мною в письменной форме.

________________20_____г.            ____________________________________

                                               (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1)__ копия свидетельства о рождении ребенка______________________________

2)_______________________________________________________________________

3)_______________________________________________________________________

Ответ прошу предоставить следующим способом (нужное отметить):

	почтовым отправлением по указанному в запросе адресу
V	электронной почтой по указанному адресу	cjuj0325@yandex.ru
	через доверенное лицо
	получу лично

________________20_____г.            ____________________________________

                                               (подпись)