Приложение N 4. Форма заявления о зачислении в муниципальную образовательную организацию дополнительного образования детей

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальными
образовательными организациями
муниципального образования Надымский
район муниципальной услуги "Зачисление в
муниципальную образовательную
организацию"

                          Форма заявления

о зачислении в муниципальную образовательную организацию дополнительного

                        образования детей

                             Руководителю________________________________

                                               (наименование МОО)

                             ____________________________________________

                                       (Ф.И.О. руководителя МОО)

                             Фамилия ____________________________________

                             Имя ________________________________________

                             Отчество (при наличии)_____________________,

                             проживающего по адресу:

                             Населённый пункт ___________________________

                             Улица ______________________________________

                             Дом ___________ корп. ________ кв. _________

                         заявление

     Прошу зачислить моего ребёнка (сына, дочь):

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения)

в группу/учебное объединение ____________________________________________

года обучения по программе _____________________________________________,

направленность _________________________________________________________.

                               (наименование)

В настоящее время посещает ______________________________________________

                                  (МОО/детский сад/другое)

Адрес места жительства ребенка, его родителей (законных представителей):

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях):

Отец ____________________________________________________________________

             (ФИО (последнее при наличии), контактный телефон)

Мать ____________________________________________________________________

            (ФИО (последнее при наличии), контактный телефон)

________________20_____г.          ______________________________________

                                                 (подпись)

     C  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством    о   государственной  аккредитации,  с  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление   образовательной  деятельности,  правами  и  обязанностями

обучающихся образовательной организации ознакомлен (а).

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  даю  согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе    передачу),    обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  моих

персональных  данных  и  персональных  данных  моего ребенка, указанных в

настоящем  заявлении и прилагаемых документах. Срок действия согласия: до

достижения  целей  обработки  персональных  данных  или до момента утраты

необходимости  в  их  достижении. Мне известно, что данное согласие может

быть отозвано мною в письменной форме.

________________20_____г.          ______________________________________

                                                 (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответ прошу предоставить следующим способом (нужное отметить):

	почтовым отправлением по указанному в запросе адресу
	электронной почтой по указанному адресу
	через доверенное лицо
	получу лично

________________20_____г.          ______________________________________

                                                 (подпись)