Приложение N 3. Образец заполнения заявления (для физических лиц)

Приложение N 3
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению
муниципальной услуги "Принятие решения
о подготовке документации по
планировке территории"

           Образец заполнения заявления (для физических лиц)

                                В Администрацию муниципального

                                образования Надымский район

                                Иванова Василия Петровича, паспорт серия

                                7400 N 456423, выдан УВД г. Надыма и

                                Надымского района, 25.01.2005 ___________

                                Ф.И.О. данные документа, удостоверяющего

                                                личность,

                                ЯНАО, г. Надым, ул. Зверева, д. 10, кв. 8

                                             место жительства,

                                Ivanov1972@ mail.ru _____________________

                                          телефон, факс, адрес)

                                тел. 8-922-222-33-33 ____________________

                                _________________________________________

                                заявление

     В  соответствии  с  Градостроительным  кодексом Российской Федерации

прошу принять решение о подготовке документации по планировке территории,

расположенной по адресу:

                       Ст. Надым, Надымский район

                          (адресные ориентиры)

     1. Вид   права   пользования   земельным  участком:  договор  аренду

земельного участка N 6754 от 01.01.2001

   (собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.,

         правоустанавливающие документы на земельный участок)

     2. Границы  (координаты)  территории  нахождения  земельного участка

закреплены:

                           89:10:010101:100

    (указать кадастровый номер земельного участка, дату постановки на

  кадастровый учет согласно кадастровому паспорту земельного участка или

                кадастровой выписке о земельном участке)

     3. На  земельном  участке  расположены объекты культурного наследия,

включенные  в единый государственный реестр объектов культурного наследия

(памятников истории и культуры) народов Российской Федерации:

                              отсутствуют

 (указывается историческое назначение объекта культурного наследия и его

  фактическое использование; наименование органа государственной власти,

 принявшего решение о включении выявленного объекта культурного наследия

   в единый государственный реестр, наименование нормативного правового

 акта, дата и номер его принятия; регистрационный номер и дата постановки

  на учет в единый государственный реестр объектов культурного наследия

   (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации - для

                       заявления о принятии решения)

Способ получения документов:

      /\                                                         /\

Лично \/ Почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении \/

                   /\

Электронной почтой \/

Способ уведомления о получении документов:

      /\                                                         /\

Лично \/ Почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении \/

                   /\

Электронной почтой \/

01.01.2016                                         __________ Иванов В.П.

                                                 (подпись с расшифровкой)