Приложение N 2. Образец заполнения формы заявления о предоставлении муниципальной услуги (для юридических лиц)

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства"

              Образец заполнения формы заявления о

      предоставлении муниципальной услуги (для юридических лиц)

                             В Комиссию по подготовке проекта Правил

                             землепользования и застройки муниципального

                             образования город Надым

                             ООО "Волна" Иванова И.И.____________________

                                   (наименование организации, ФИО

                               уполномоченного представителя, реквизиты

                               документа, подтверждающего полномочия

                              юридический адрес, реквизиты (ИНН, ОГРН) -

                                        для юридических лиц,

                             ИНН 4024005781, ОГРН 1024000914190__________

                             Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего

                                              личность,

                             ЯНАО, г. Надым, проезд N 8, строение 1

                             тел. 8-888-88888____________________________

                                адрес места жительства телефон, адрес

                               электронной почты - для физических лиц)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства

_________________________________ЖИЛОЙ ДОМ_______________________________

   (указывается условно разрешенный вид использования, предусмотренный

    градостроительным регламентом Правил землепользования и застройки

                       муниципального образования)

по адресу:____________ЯНАО, г. Надым, проезд N 1_________________________

     (населенный пункт, микрорайон, улица, дом, иные адресные ориентиры)

     Вид права пользования земельным участком:___Аренда__________________

       (собственность, аренда, постоянно (бессрочное) пользование и др.)

     Право пользование земельным участком закреплено:

постановлением ______________ N______ от_________________________________

договор аренды N ____696451__________ от_______________________25.12.2012

номер и дата регистрации договора аренды _____5746435 от 12.01.2013______

свидетельством на право собственности N________________ от ______________

                                        (при наличии)

     Кадастровый номер земельного участка и дата    постановки земельного

участка на кадастровый учет:____89:10:02:54674:5425______________________

     На    земельном    участке    расположены    объекты    капитального

строительства: __________________________________________________________

  (указать вид объекта, наименование правоустанавливающего документа на

                    объект строительства, его реквизиты)

     Приложение:_________________________________________________________

                  (указать перечень приложенных документов при наличии)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу предоставить в

форме (в нужном окне поставить V):

	- документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	- документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом, в МФЦ
	- электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, направленного по адресу электронной почты либо с момента реализации технической возможности в личный кабинет на Региональном портале и/или Едином портале
	- документа на бумажном носителе, направленного почтовым отправлением по адресу, указанному заявителем

     С    обязанностью   понести  расходы,  связанные  с  организацией  и

проведением  публичных  слушаний по вопросам предоставления разрешения на

условно  разрешенный  вид  использования  земельного  участка или объекта

капитального строительства ознакомлен ___________________________________

                                                 (подпись)

__________________________________        _______________________________

     (Ф.И.О.) (должность)                         (подпись)

"____" ________________ 20___ г.