Приложение N 3. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц)

Приложение N 3
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства"

                          Образец заполнения

  рекомендуемой формы заявления о предоставлении муниципальной услуги

                        (для физических лиц)

                             В Комиссию по подготовке проекта Правил

                             землепользования и застройки муниципального

                             образования город Надым

                             Иванова Ивана Ивановича_____________________

                                 (наименование организации, ФИО

                               уполномоченного представителя, реквизиты

                               документа, подтверждающего полномочия

                             юридический адрес, реквизиты (ИНН, ОГРН) -

                                      для юридических лиц,

                             паспорт 8008 595959, выдан Отделом УФМС

                             России по Надымскому району 04.04.2016______

                             Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего

                                           личность,

                             ЯНАО, г. Надым, ул. Зверева, д. 80, кв. 150_

                             тел. 8-888-88888____________________________

                                 адрес места жительства телефон, адрес

                                электронной почты - для физических лиц)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства

_________________________________Магазин_________________________________

   (указывается условно разрешенный вид использования, предусмотренный

    градостроительным регламентом Правил землепользования и застройки

                      муниципального образования)

по адресу:____________ЯНАО, г. Надым, проезд N 1_________________________

    (населенный пункт, микрорайон, улица, дом, иные адресные ориентиры)

Вид права пользования земельным участком:___Аренда_______________________

   (собственность, аренда, постоянно (бессрочное) пользование и др.)

     Право пользование земельным участком закреплено:

постановлением ______________ N_____________ от__________________________

договор аренды N ____696451______________ от___________________25.12.2012

номер и дата регистрации договора аренды _____5746435 от 12.01.2013______

свидетельством на право собственности N________________ от ______________

                                        (при наличии)

     Кадастровый  номер  земельного  участка и дата постановки земельного

участка на кадастровый учет:____89:10:02:54674:5425______________________

     На    земельном    участке    расположены    объекты    капитального

строительства: ___________________________________Магазин________________

   (указать вид объекта, наименование правоустанавливающего документа на

                    объект строительства, его реквизиты)

     Приложение:_________________________________________________________

                 (указать перечень приложенных документов при наличии)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу предоставить в

форме (в нужном окне поставить V):

	- документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	- документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом, в МФЦ
	- электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, направленного по адресу электронной почты либо с момента реализации технической возможности в личный кабинет на Региональном портале и/или Едином портале
	- документа на бумажном носителе направленного почтовым отправлением по адресу, указанному заявителем

     С    обязанностью   понести  расходы,  связанные  с  организацией  и

проведением  публичных  слушаний по вопросам предоставления разрешения на

условно  разрешенный  вид  использования  земельного  участка или объекта

капитального строительства ознакомлен ___________________________________

                                              (подпись)

__________________________________         __________________________

      (Ф.И.О.) (должность)                          (подпись)

"____" ________________ 20___ г.