Приложение N 4. Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 4
к заявлению
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

     Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-

    эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам

     зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для

      выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих

    медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности,

   осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

       входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                   инновационного центра "Сколково") (*)

_________________________________________________________________________

     (наименование лицензиата и адрес места осуществления медицинской

                              деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения	N санитарно-эпидемиологического заключения	N бланка санитарно-эпидемиологического заключения	Адрес(а) места осуществления деятельности с перечнем работ (услуг).

_______________________________

(печать и подпись руководителя

      учреждения или ИП)                   "_____" ______________________

     (*) Заполняется  при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый

вид  деятельности  по  адресу  места  его  осуществления, не указанному в

лицензии,  и  при  намерении  лицензиата  внести  изменения в указанный в

лицензии  перечень  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности.