Приложение N 18. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 18
Утверждено
приказом
Департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 13 сентября 17 года N 749-О

                                                 В ДЕПАРТАМЕНТ

                                                 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                 ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО

                                                 АВТОНОМНОГО ОКРУГА

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской

   деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

     медицинскими организациями и другими организациями, входящими в

  частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра

                               "Сколково")

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если

           имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица/ место жительства индивидуального

                            предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

                 лица/ индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

              (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление  медицинской

деятельности (за исключением   указанной   деятельности,   осуществляемой

медицинскими организациями и   другими организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"),

выданную ________________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _______________________________________

Руководитель юридического лица _____________ ____________________________

                                 (подпись)            (Ф.И.О.)

                  М.П.