Приложение N 17. Выписка из единого реестра лицензий Росздравнадзора о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 17
Утверждено
приказом
Департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 13 сентября 17 года N 749-О

    Выписка из единого реестра лицензий Росздравнадзора о конкретной

   лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением

   указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и

 другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на

            территории инновационного центра "Сколково") <*>

     1. Наименование лицензирующего органа.

     2.  Полное  и  (в  случае, если имеется) сокращенное наименование, в

том    числе  фирменное  наименование,  и  организационно-правовая  форма

юридического  лица,  фамилия,  имя  и(в  случае,  если  имеется) отчество

индивидуального    предпринимателя,   данные  документа,  удостоверяющего

личность.

     3.    Государственный    регистрационный  номер  записи  о  создании

юридического лица/ индивидуального предпринимателя.

     4. Идентификационный номер налогоплательщика.

     5.  Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства

индивидуального предпринимателя.

     6.  Лицензируемый  вид  деятельности  с указанием выполняемых работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

     7. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

     8. Номер и дата регистрации лицензии.

     9.  Номер  и  дата  приказа  лицензирующего  органа о предоставлении

лицензии.

     10. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.

     11. Сведения о переоформлении лицензии.

     12. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

     13. Основание и дата прекращения действия лицензии.

     14.  Основания  и  даты  проведения проверок лицензиатов и реквизиты

актов, составленных по результатам проведенных проверок.

     15.    Даты    и   реквизиты  выданных  постановлений  о  назначении

административных   наказаний  в  виде  административного  приостановления

деятельности лицензиатов.

     16.  Основания,  даты  вынесения  решений  лицензирующего  органа  о

приостановлении,  о  возобновлении  действия  лицензий  и реквизиты таких

решений.

     17.    Основания,  даты  вынесения  решений  суда  об  аннулировании

лицензий и реквизиты таких решений.

Директор департамента               ________________ ____________________

                                        (подпись)          (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)