Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 1
Утверждено
приказом
Департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 13 сентября 17 года N 749-О

Регистрационный номер

____________________________________________      от ____________________

    (заполняется лицензирующим органом)

                                                  В ДЕПАРТАМЕНТ

                                                  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                  ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО

                                                  АВТОНОМНОГО ОКРУГА

                                Заявление

   о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

   (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

   организациями и другими организациями, входящими в частную систему

    здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

1	Организационно-правовая форма
2	Полное наименование юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность.
3	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5	Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс)
6	Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица /индивидуального предпринимателя, с указанием почтового индекса	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N ______________ Адрес ______________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) КПП
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N ______________
11	Сведения об адресе(ах) мест(а) осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") с перечнем заявляемых работ (услуг).	Указать в Приложении N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (далее - заявление о предоставлении лицензии)
12	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг).	Реквизиты документов:
13	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")	Указать в Приложении N 3 к заявлению о предоставлении лицензии.
14	Сведения о документе, подтверждающем факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")	Дата: _______________ 20__ г. N ______ Сумма: ______ руб.
15	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")	Указать в Приложении N 4 к заявлению о предоставлении лицензии.
16	Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
17	Код ОКПО
18	Форма получения лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 01 июля 2012 года)
19	Опись документов	Указать в Приложении N 2 к заявлению о предоставлении лицензии.

     <*> Нужное указать

     В лице _____________________________________________________________

             (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного

                  представителя юридического лица (индивидуального

                                    предпринимателя)),

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" ___________ 20__ г.                            _____________________

                                                    М.П. (подпись)