Приложение N 3. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 3
к заявлению
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

       Сведения о государственной регистрации медицинских изделий

     (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых

    для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую

   деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

     медицинскими организациями и другими организациями, входящими в

  частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра

                              "Сколково")

_________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления медицинской

                              деятельности)

Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения медицинских изделий (номер, дата регистрации, срок действия)

______________________________

(печать и подпись руководителя                 "___" ____________________

      учреждения или ИП)