Приложение N 1. Сведения об адресе(ах) мест(а) осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") с перечнем заявляемых работ (услуг) и Сведения об адресах мест осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") с перечнем заявляемых работ (услуг) и работах (услугах), которые лицензиат прекращает выполнять

Приложение N 1
к заявлению
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

  Сведения об адресе(ах) мест(а) осуществления медицинской деятельности

   (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

   организациями и другими организациями, входящими в частную систему

    здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

                  с перечнем заявляемых работ (услуг).

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень осуществляемых работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности

(*) - при переоформлении лицензий, выданных  до  26  мая    2013   года -

указывать все адреса с перечнем осуществляемых   работ   и услуг,   новые

адреса и новые работы (услуги) подчеркнуть и выделить жирным шрифтом);

- при переоформлении  лицензий,   выданных   после   26 мая 2013   года -

указывать только новые адреса и /или/ новые работы (услуги).

     Сведения об адресах мест осуществления медицинской деятельности

   (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

   организациями и другими организациями, входящими в частную систему

    здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

    с перечнем заявляемых работ (услуг) и работах (услугах), которые

                    лицензиат прекращает выполнять.

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень осуществляемых работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять

______________________________

(печать и подпись руководителя                 "___" ____________________

      учреждения или ИП)