Приложение N 10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра Сколково") по заявлению лицензиата

Приложение N 10
Утверждено
приказом
Департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 13 сентября 17 года N 749-О

                              Уведомление

      о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской

   деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

     медицинскими организациями и другими организациями, входящими в

  частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра

                   Сколково") по заявлению лицензиата

     В  соответствии  с  пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона

от    04   мая  2011  года  N 99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов

деятельности",  постановлением  Правительства  Российской Федерации от 16

апреля  2012  года  N 291  "О лицензировании медицинской деятельности (за

исключением    указанной    деятельности,    осуществляемой  медицинскими

организациями  и  другими  организациями,  входящими  в  частную  систему

здравоохранения,    на  территории  инновационного  центра  "Сколково")",

постановлением  Правительства  Ямало-Ненецкого  автономного  округа от 13

июня  2012  года  N 431-П "О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого

автономного       округа",    приказом    департамента    здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа от "__" ___________ 20__ года N ______

и  на  основании  заявления  лицензиата    от "__" ____________ 20__ года

регистрационный   N  ___  прекратить    с "__" ________________ 20__ года

действие    лицензии    на  осуществление  медицинской  деятельности  (за

исключением    указанной    деятельности,    осуществляемой  медицинскими

организациями  и  другими  организациями,  входящими  в  частную  систему

здравоохранения,  на  территории инновационного центра "Сколково") (далее

- медицинская деятельность) N _______ дата регистрации лицензии ________,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического  лица/ ФИО   индивидуального   предпринимателя:

_________________________________________________________________________

адрес     места    нахождения   юридического    лица/ места    жительства

индивидуального предпринимателя: ________________________________________

ИНН ___________ ОГРН _____________

Адрес(а) места прекращения   осуществления    медицинской   деятельности,

выполняемых  работ,    оказываемых   услуг,   составляющих    медицинскую

деятельность ____________________________________________________________

Директор департамента               ________________ ____________________

                                       (подпись)          (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)