Приложение N 3. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 3
к заявлению
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

       Сведения о государственной регистрации медицинских изделий

   (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для

      выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую

   деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

     медицинскими организациями и другими организациями, входящими в

  частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра

                              "Сколково") (*)

_________________________________________________________________________

     (наименование лицензиата и адрес места осуществления медицинской

                              деятельности)

Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения медицинского изделия (номер, дата регистрации, срок действия)

_______________________________

(печать и подпись руководителя

         лицензиата)                       "_____" ______________________

     (*) Заполняется при намерении  лицензиата осуществлять лицензируемый

вид деятельности по адресу места  его  осуществления,  не   указанному  в

лицензии, и при   намерении лицензиата   внести  изменения  в указанный в

лицензии перечень выполняемых работ,  оказываемых   услуг,   составляющих

лицензируемый вид деятельности.