Приложение N 2. Опись документов

Приложение N 2
к заявлению
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

                            Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган ________________________________________

                                   (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы  для  переоформления  лицензии  на  осуществление

медицинской    деятельности  (за  исключением   указанной   деятельности,

осуществляемой  медицинскими   организациями  и  другими   организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково") (далее - медицинская деятельность)

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Оригинал(ы) действующей(их) лицензии(й) с приложениями
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре недвижимости.
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность. (*)
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием). (*)
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности.(*)
7.	Доверенность

     (*) Документы предоставляются при намерении  лицензиата осуществлять

медицинскую деятельность по новому   адресу  (не указанному  в лицензии),

либо выполнять новые работы (услуги).

Документы сдал	Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата/:	должностное лицо лицензирующего органа:
___________________________________	____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________	Дата _______________________________
(реквизиты доверенности)	Входящий N _________________________
М.П.
	М.П.