Приложение N 4. Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 4
к заявлению
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

     Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-

    эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам

     зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для

 выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих

    медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности,

   осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

       входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                    инновационного центра "Сколково")

_________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления медицинской

                              деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения	N санитарно-эпидемиологического заключения	N бланка санитарно-эпидемиологического заключения	Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности с перечнем работ (услуг).

______________________________

(печать и подпись руководителя                 "___" ____________________

      учреждения или ИП)