Приложение N 9. Заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 9
Утверждено
приказом
Департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 13 сентября 17 года N 749-О

Регистрационный номер

____________________________________________      от ____________________

    (заполняется лицензирующим органом)

                                                  В ДЕПАРТАМЕНТ

                                                  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                  ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО

                                                  АВТОНОМНОГО ОКРУГА

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 О ПРЕКРАЩЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

                (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,

               ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И

           ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ

          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА

                               "СКОЛКОВО")

Регистрационный N __________________ лицензии от "__" __________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

1	Организационно-правовая форма юридического лица
2	Полное наименование юридического лица
3	Фамилия, имя и(в случае, если имеется) отчество, индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.
4	Сокращённое наименование юридического лица(в случае, если имеется)
5	Фирменное наименование юридического лица(в случае, если имеется)
6	Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
7	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/ индивидуального предпринимателя
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учёт в налоговом органе.
11	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), по которым прекращается деятельность.
12	Дата фактического прекращения медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
13	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты.
14	Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным письмом с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа(с 01 июля 2012 года)

     <*> Нужное указать.

В лице __________________________________________________________________

          (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного

       представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"__" ___________ 20__ г.                            _____________________

                                               М.П.       (подпись)