Приложение N 12. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем деятельности

Приложение N 12
Утверждено
приказом
Департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 13 сентября 17 года N 749-О

                               Уведомление

            о прекращении действия лицензии на осуществление

     медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

   осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

       входящими в частную систему здравоохранения, на территории

   инновационного центра "Сколково") в связи с получением сведений от

       федерального органа исполнительной власти, осуществляющего

      государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных

       предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый

    государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом или

              индивидуальным предпринимателем деятельности

     В  соответствии  пунктом 2 части 16 статьи 20 Федерального закона от

04    мая    2011    года   N 99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов

деятельности",  постановлением  Правительства  Российской Федерации от 16

апреля  2012  года  N 291  "О лицензировании медицинской деятельности (за

исключением    указанной    деятельности,    осуществляемой  медицинскими

организациями  и  другими  организациями,  входящими  в  частную  систему

здравоохранения,    на  территории  инновационного  центра  "Сколково")",

постановлением  Правительства  Ямало-Ненецкого  автономного  округа от 13

июня  2012  года  N 431-П "О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого

автономного       округа",    приказом    департамента    здравоохранения

Ямало-Ненецкого    автономного  округа  от  "__"  ____  20__  года  N  __

прекратить  с  "__"  ________________  20__  года  действие  лицензии  на

осуществление    медицинской    деятельности  (за  исключением  указанной

деятельности,    осуществляемой   медицинскими  организациями  и  другими

организациями,    входящими    в   частную  систему  здравоохранения,  на

территории    инновационного  центра  "Сколково")  (далее  -  медицинская

деятельность)    N    ____    дата    регистрации   лицензии  __________,

предоставленной _________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

наименование        юридического     лица/    ФИО         индивидуального

предпринимателя: _______________________________ адрес  места  нахождения

юридического лица/ места жительства    индивидуального   предпринимателя:

_________________________________________________________________________

ИНН ________________________________ ОГРН _______________________________

Адрес(а)   места   прекращения  осуществления  медицинской  деятельности,

выполняемых работ,  оказываемых услуг   лицензиатом   при   осуществлении

медицинской деятельности: _______________________________________________

Директор департамента               ________________ ____________________

                                         (подпись)         (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)