Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 2
Утверждено
приказом
Департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 13 сентября 17 года N 749-О

Регистрационный номер

____________________________________________      от ____________________

    (заполняется лицензирующим органом)

                                                  В ДЕПАРТАМЕНТ

                                                  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                  ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО

                                                  АВТОНОМНОГО ОКРУГА

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

   (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

   организациями и другими организациями, входящими в частную систему

    здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N _________________ лицензии на осуществление медицинской

деятельности от "__" ___________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

<*> изменением наименования юридического лица;

<*> изменением фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность

индивидуального предпринимателя;

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;

<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма юридического лица
2	Полное наименование юридического лица.
3	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность.
4	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
6	Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс)
7	Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
8	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса	Выдан _________________ ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия ______________ N __________________ Адрес ____________________	Выдан _______________ _______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия ______________ N _______________ Адрес _________________
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц/ данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.	Выдан ___________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _________________________________________ Бланк: серия ____________________________ N __________ Адрес _________________________________________
11	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) КПП
12	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________ ______________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _________ N __________________ Адрес ___________________	Выдан _______________ _______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ________________ N ______________ Адрес _________________
13	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение	_______________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _______________________
14	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности	Указать в Приложении N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (далее - заявление о переоформлении лицензии)
15	Сведения о документе, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии.	Дата: _______________ 20__ г. N ______ Сумма: ______ руб.
16	Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
17	Код ОКПО
18	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 01 июля 2012 года)
19	Опись документов	Указать в Приложении N 2 к заявлению о переоформлении лицензии.

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

<*>  намерением  лицензиата  внести изменения  в  указанный  в   лицензии

перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих   медицинскую

деятельность, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать;

<*>  прекращением  медицинской  деятельности  по  одному    адресу    или

нескольким    адресам    мест   осуществления  медицинской  деятельности,

указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;

<*> прекращением  выполняемых  работ (услуг),  составляющих   медицинскую

деятельность;

<*>    истечением   срока  действия  лицензии    (лицензий),   на    виды

деятельности, наименования    которых   изменены,   не   содержащей   (не

содержащих) перечня выполняемых работ,  оказываемых услуг,   составляющих

лицензируемый вид деятельности.

1	Организационно-правовая форма юридического лица
2	Полное наименование юридического лица
3	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
4	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
6	Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс)
8	Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
9	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/индивидуального предпринимателя
10	Идентификационный номер налогоплательщика
11	Код ОКПО
12	Контактный телефон, факс юридического лица/ индивидуального предпринимателя и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
13	Форма получения переоформленной лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 01 июля 2012 года)
14	Сведения об адресе (ах) мест (а) осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") с перечнем заявляемых работ (услуг).	Указать в Приложении N 1 к заявлению о переоформлении лицензии.
15	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Реквизиты документов: _____________
16	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").	Указать в Приложение N 3 к заявлению о переоформлении лицензии.
17	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").	Указать в Приложении N 4 к заявлению о переоформлении лицензии.
18	Сведения о документе, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии.	Дата: _______________ 20__ г. N ______ Сумма: ______ руб.
19	Опись документов	Указать в Приложении N 2 к заявлению о переоформлении лицензии.

<*> Нужное указать

В лице __________________________________________________________________

          (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного

       представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" ___________ 20__ г.                            _____________________

                                               М.П.       (подпись)