Приложение N 2. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления (уведомления)

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования Надымский район
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку рекламных конструкций
на соответствующей территории, аннулирование таких разрешений"

            Образец заполнения рекомендуемой формы заявления

  о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

	Кому: В Администрацию муниципального образования Надымский район
	кого: Иванова Ивана Ивановича _______________
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
	дата рождения: 12.02.1971____________________
	данные документа, удостоверяющие личность заявителя: паспорт РФ серия 1234 N 123456_____
	(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
	выдан отделом УФМС РФ по ЯНАО в городе Надым, 08.08.2008
	адрес по прописке: г. Надым, ул. Новая, д. 8, кв. 8
	(прописка по паспорту)
	контактный телефон: (номер телефона)__________

                                заявление

  о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

     Прошу выдать   разрешение на  установку  и   эксплуатацию  рекламной

конструкции

Тип конструкции: металлическая рама для крепления баннерного полотна ____

Адрес места установки: г. Надым,  ул. Топчева,  д. 3/8, фасад   торгового

павильона "А", торцевая сторона согласно схеме в проектной документации _

Технологические     характеристики     рекламной      конструкции: 6х3 м;

1 информационное поле;___________________________________________________

   (высота, ширина информационного поля - м/ количество информационных

     полей - шт./ суммарная площадь информационных полей рекламной

                            конструкции - )

18   - площадь информационного поля

Сведения о собственнике или ином законном владельце объекта недвижимости:

Сидоров Андрей Андреевич, проживающий по  адресу: г. Надым,  ул. Топчева,

д. 6, кв. 1, телефон (номер телефона).

Срок установки и эксплуатации рекламной конструкции: на пять лет.

Приложения:

     1. Проект рекламной конструкции (оригинал).

     2. Заключение ООО "ПЦТ" о  соответствии  рекламной   конструкции   и

конструкции её крепления к объекту недвижимости требованиям  технического

регламента (оригинал).

     3. Согласие   собственника   на   установку   рекламной  конструкции

(оригинал).

     4. Правоустанавливающий документ на объект недвижимости (копия).

Дата: Дата           Подпись: Подпись          / Иванов И.И.

Согласие   на   обработку  персональных   данных  собственника    объекта

недвижимости.

Дата: Дата           Подпись: Подпись         / Сидоров А.А.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги - лично.

	Кому: В Администрацию муниципального образования Надымский район
	кого: Иванова Ивана Ивановича ________________
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
	дата рождения: 12.02.1971
	данные документа, удостоверяющие личность заявителя: паспорт РФ серия 1234 N 123456______
	(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
	выдан отделом УФМС РФ по ЯНАО в городе Надым, 08.08.2008
	адрес по прописке: г. Надым, ул. Топчева, д. 8, кв.8
	(прописка по паспорту)
	контактный телефон: (номер телефона)__________

                               уведомление

          об отказе от дальнейшего использования разрешения

          на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

     Прошу   аннулировать  разрешение   от (дата)  N (номер   разрешения)

на    установку   и   эксплуатацию   рекламной   конструкции    N  (номер

рекламной  конструкции)  в  связи  с отказом от дальнейшего использования

разрешения. _____________________________________________________________

Обязуюсь демонтировать рекламную конструкцию в течение месяца.

Дата: ______________ Подпись: __________________/ Иванов И.И.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

почтовым    отправлением   на   адрес: 629730,   РФ,   ЯНАО,    г. Надым,

ул. Кедровая, 21, оф. 12.