Приложение N 8. Образец заполнения заявления на переоформление ордера на производство земляных работ

Приложение N 8
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача ордеров
на проведение земляных работ"

                                 Начальнику управления

                                 архитектуры и градостроительства

                                 Администрации муниципального образования

                                 Надымский район

                                 И.В. Кочурову

                                 ________ ООО "Облако" __________________

                                 ______ Петров Пётр Петрович ____________

                                        (наименование организации,

                                            Ф.И.О. заявителя)

                                 Ф.И.О., должность действующего от  имени

                                 заявителя ______________________________

                                 ________________________________________

                                 Почтовый адрес: ____ г. Москва, а/я 37 _

                                   (адрес фактического места проживания,

                                           места нахождения)

                                 ________________________________________

                                 Контактный телефон ___ 8 ХХХ ХХХ ХХХХ __

                                заявление

     Прошу переоформить ордер на производство земляных работ на объект: _

__________ врезка трубопровода 458 ______________________________________

адрес места расположения:______ г. Надым, проезд 1 ______________________

Причины переоформления ордера: ___ изменился ответственный исполнитель __

_________________________________________________________________________

вид работ, и период выполнения: ______ вскрытие грунта, поднятие плит ___

____________ с 10.01.2017 по 10.03.2017 _________________________________

Заказчик работ:______ АО "Ямалкоммунэнерго" _____________________________

     После выполнения работ гарантирую:

     1. Восстановление нарушенного благоустройства и озеленения.

     2. Предоставление  в  управление  архитектуры  и  градостроительства

Администрации муниципального образования Надымский  район  исполнительной

топографо-геодезической съемки в масштабе  1:500  в  электронном  формате

данных и на бумажных носителях.

     Приложение:

     1) документ,   удостоверяющий   личность   заявителя   (заявителей),

являющегося физическим лицом, либо личность представителя физического или

юридического лица;

     2) документ, подтверждающий полномочия  представителя  заявителя  (в

случае, если интересы заявителя представляет его представитель);

     3) договор подряда на производство земляных работ (в случае,  замены

подрядной организации);

     4) приказ  о  назначении  работника,  ответственного  за  соблюдение

Правил благоустройства при производстве земляных работ  (для  юридических

лиц и индивидуальных предпринимателей);

     5) оригинал Ордера (при наличии).

Я, ____ Петров П.П. _____, обязуюсь соблюдать указанные в ордере  условия

и   выполнить   работы   в   срок,  установленный  ордером.  С  Правилами

благоустройства   территории   муниципального   образования  город  Надым

ознакомлен(а). О привлечении к ответственности за невыполнение  Правил  и

обязательств по настоящему ордеру предупрежден(а).

_____________________________ ___________________ _______________________

         (должность)            (подпись, дата)    (расшифровка подписи)