Приложение N 2. Заявление на выдачу ордера на проведение земляных работ

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача ордеров
на проведение земляных работ"

      Рекомендуемая форма заявления на выдачу ордера на проведение

                             земляных работ

                               В Администрацию муниципального образования

                               Надымский район

                               __________________________________________

                                      (наименование организации,

                                           Ф.И.О. заявителя)

                               Почтовый адрес: __________________________

                                               (адрес фактического места

                                            проживания, места нахождения)

                               контактный телефон _______________________

                                заявление

     Прошу  выдать  (переоформить)  ордер на проведение земляных работ на

объекте: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

расположенном по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

виды работ и период выполнения: _________________________________________

Заказчик работ: _________________________________________________________

     После выполнения работ гарантирую:

     1. Восстановление нарушенного благоустройства и озеленения.

     Я, _________________________________, обязуюсь соблюдать указанные в

ордере условия  и  выполнить  работы  в  срок,  установленный  ордером. С

Правилами благоустройства  территории  муниципального  образования  город

Надым ознакомлен(а). Предупрежден  о  привлечении  к  ответственности  за

невыполнение Правил и обязательств по настоящему ордеру.

Подпись ответственного за производство земляных работ:

________________________________ ___________________ ____________________

           (Ф.И.О.)                   (подпись)             (дата)