Приложение N 6. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления на выдачу ордера на проведение земляных работ

Приложение N 6
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача ордеров
на проведение земляных работ"

    Образец заполнения рекомендуемой формы заявления на выдачу ордера

                      на проведение земляных работ

                               В Администрацию муниципального образования

                               Надымский район

                               __________________________________________

                               __ АО "НОРТ"_ Петрова Петра Петровича ____

                                      (наименование организации,

                                           Ф.И.О. заявителя)

                               Почтовый адрес:____ г. Новый Уренгой, 15 _

                                  (адрес фактического места проживания,

                                            места нахождения)

                               контактный телефон ____ 8хххххххххх ______

                                заявление

     Прошу выдать ордер на проведение земляных работ на объекте: ___ Сеть

теплоснабжения к павильону "Лучик" _____________________________________,

расположенном по адресу:______ г. Надым, проезд 6 _______________________

_________________________________________________________________________

виды работ и период выполнения: врезка нового участка газопровода, летний

период работ.

Заказчик работ: ____ ИП Иванов Иван Иванович ____________________________

     После выполнения работ гарантирую:

     1. Восстановление нарушенного благоустройства и озеленения.

     2. Предоставление в управление архитектуры исполнительной топографо-

геодезической съемки инженерных сетей  в  масштабе  1:500  в  электронном

формате Mapinfo и на бумажных носителях.

     3. Ввод в эксплуатацию объекта осуществить после закрытия ордера  на

производство земляных работ.

     Я, ___ Петров Пётр Петрович _, обязуюсь соблюдать указанные в ордере

условия  и  выполнить  работы  в срок, установленный ордером. С Правилами

благоустройства   территории   муниципального   образования  город  Надым

ознакомлен(а).   Предупрежден   о   привлечении   к   ответственности  за

невыполнение Правил и обязательств по настоящему ордеру.

Подпись ответственного за производство земляных работ:

________________________________ ___________________ ____________________

           (Ф.И.О.)                   (подпись)             (дата)