Приложение N 7. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления на продление ордера на проведение земляных работ

Приложение N 7
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача ордеров
на проведение земляных работ"

    Образец заполнения рекомендуемой формы заявления на продление ордера

                      на проведение земляных работ

                                  В Администрацию муниципального

                                  образования Надымский район

                                  _______________________________________

                                  __ Управление связи ООО "Цветок" ______

                                         (наименование организации,

                                              Ф.И.О. заявителя)

                                  Ф.И.О., должность действующего от имени

                                  заявителя ___ Петрова Петра Ивановича _

                                  Почтовый адрес: ____ г. Новый Уренгой,

                                  пр. Ленинградский, стр.15 _____________

                                   (адрес фактического места проживания,

                                            места нахождения)

                                  _______________________________________

                                  контактный телефон ____ 8ХХХХХХХХХХ ___

                                заявление

     Прошу продлить ордер на проведение земляных работ N ______ 25 ______

от "_ 12 _"__ 06 _ 2016 г. до "_ 30 _"__ 09 _ 2016 г.

     Земляные работы не могут быть закончены в установленный срок в связи

с: _____________ дополнительные поломки на объекте ______________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     1) документ,   удостоверяющий   личность   заявителя   (заявителей),

являющегося физическим лицом, либо личность представителя физического или

юридического лица;

     2) документ,   удостоверяющий   права   (полномочия)   представителя

физического   или   юридического   лица,  если  с  заявлением  обращается

представитель заявителя (заявителей);

     3) ордер - подлинный экземпляр заявителя для внесения в текст ордера

записи о продлении срока проведение  земляных  работ  (подлежит  возврату

заявителю).

________________________________ ___________________ ____________________

           (Ф.И.О.)                   (подпись)             (дата)