Приложение N 9. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления на закрытие ордера на проведение земляных работ

Приложение N 9
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача ордеров
на проведение земляных работ"

    Образец заполнения рекомендуемой формы заявления на закрытие ордера

                      на проведение земляных работ

                               В Администрацию муниципального образования

                               Надымский район

                               __________________________________________

                               ____ Иванова Ивана Ивановича _____________

                                       (наименование организации,

                                            Ф.И.О. заявителя)

                               Ф.И.О., должность действующего от имени

                               заявителя _______ нет ____________________

                               __________________________________________

                               Почтовый адрес: г. Надым, ул. Зверева, 82,

                               кв.1 _____________________________________

                                 (адрес фактического места проживания,

                                          места нахождения)

                               __________________________________________

                               контактный телефон ____ 8-922-222-22-22 __

                                заявление

     Прошу закрыть ордер на проведение земляных работ N _________ 45 ____

от "__ 23 "_ 08 __ 2016 г.

     Благоустройство территории восстановлено в полном объёме.

     Приложение:

     1) документ,   удостоверяющий   личность   заявителя   (заявителей),

являющегося физическим лицом, либо личность представителя физического или

юридического лица;

     2) документ,   удостоверяющий   права   (полномочия)   представителя

физического   или   юридического   лица,  если  с  заявлением  обращается

представитель заявителя (заявителей);

     3) ордер - подлинный  экземпляр  заявителя  для  внесения  записи  о

закрытии (подлежит возврату заявителю).

     4) исполнительная    съемка    в    масштабе    1:500,   подписанная

представителями   заказчика,   подрядной   организации,  владельца  сети.

Топографо-геодезическая съемка предоставляется в масштабе 1:500  в  одном

экземпляре на бумажном носителе и в электронном виде (в  местной  системе

координат в формате Mapinfo) с целью занесения сведений в  информационную

систему обеспечения градостроительной деятельности.

     5) акт   восстановления   благоустройства,  подписанный  заказчиком,

подрядной организацией (при необходимости).

________________________________ ___________________ ____________________

           (Ф.И.О.)                   (подпись)             (дата)