Приложение N 4. Заявление на переоформление ордера на производство земляных работ

Приложение N 4
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача ордеров
на проведение земляных работ"

                                 Начальнику управления

                                 архитектуры и градостроительства

                                 Администрации муниципального образования

                                 Надымский район

                                 И.В. Кочурову

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                        (наименование организации,

                                             Ф.И.О. заявителя)

                                 Ф.И.О., должность действующего от  имени

                                 заявителя ______________________________

                                 ________________________________________

                                 Почтовый адрес: ________________________

                                  (адрес фактического места проживания,

                                           места нахождения)

                                 ________________________________________

                                 Контактный телефон _____________________

                                заявление

     Прошу переоформить ордер на производство земляных работ на объект: _

_________________________________________________________________________

адрес места расположения: _______________________________________________

Причины переоформления ордера: __________________________________________

_________________________________________________________________________

вид работ, и период выполнения: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Заказчик работ: _________________________________________________________

     После выполнения работ гарантирую:

     1. Восстановление нарушенного благоустройства и озеленения.

     2. Предоставление  в  управление  архитектуры  и  градостроительства

Администрации муниципального образования Надымский  район  исполнительной

топографо-геодезической съемки в масштабе  1:500  в  электронном  формате

данных и на бумажных носителях.

     Приложение:

     1) документ,   удостоверяющий   личность   заявителя   (заявителей),

являющегося физическим лицом, либо личность представителя физического или

юридического лица;

     2) документ, подтверждающий полномочия  представителя  заявителя  (в

случае, если интересы заявителя представляет его представитель);

     3) договор  подряда на производство земляных работ (в случае, замены

подрядной организации);

     4) приказ  о  назначении  работника,  ответственного  за  соблюдение

Правил благоустройства при производстве земляных работ  (для  юридических

лиц и индивидуальных предпринимателей);

     5) оригинал Ордера (при наличии).

     Я, _________________________________, обязуюсь соблюдать указанные в

ордере условия  и  выполнить  работы  в  срок,  установленный  ордером. С

Правилами благоустройства  территории  муниципального  образования  город

Надым  ознакомлен(а). О  привлечении  к  ответственности  за невыполнение

Правил и обязательств по настоящему ордеру предупрежден(а).

_____________________________ ___________________ _______________________

         (должность)            (подпись, дата)    (расшифровка подписи)