Приложение N 1. Ордер на проведение земляных работ на территории муниципального образования город Надым

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача ордеров
на проведение земляных работ"

                                 Ордер*

              на проведение земляных работ на территории

                муниципального образования город Надым

N __________                                     "__" __________ 20 __ г.

Настоящий Ордер на проведение земляных работ выдан:

_________________________________________________________________________

          (наименование юридического лица, ИНН, фамилия, имя,

                          отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

            индивидуального предпринимателя и физического лица)

Настоящим Ордером разрешается производство земляных работ:

_________________________________________________________________________

                        (указывается вид работ)

_________________________________________________________________________

Место проведения земляных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Порядок и условия проведения земляных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ проведения земляных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок проведения земляных работ <**>:

с "__" __________ 20 __ г. по "__" __________ 20 __ г.

Срок проведения земляных работ продлен до <*>:

"__" __________ 20__ г. . __________________ (__________________________)

   (дата продления)                 (Ф.И.О., подпись)

Лицо, ответственное за производство работ:

_________________________________________________________________________

Срок восстановления  нарушенного  благоустройства  в  месте  производства

земляных работ до: "__" __________ 20 __ г.

Срок действия Ордера <**>:с "__" _______ 20 __ г. по "__" ______ 20 __ г.

Срок действия Ордера продлен до <***>: "_____" ______________ 20 _____ г.

                                              (дата продления)

_________________ (__________________________)

             (Ф.И.О., подпись)

Обязуюсь   произвести   земляные   работы   и   восстановить   нарушенное

благоустройство на месте производства работ в соответствии с требованиями

Правил благоустройства.

___________________ (______________________________)

     (подпись)            (расшифровка подписи)

Отметка о закрытии Ордера с  указанием  даты,  подписи,  фамилии,  имени,

отчества (при наличии) закрывшего Ордер.

__________________________________________________ (____________________)

     <***>  Срок действия Ордера включает в себя срок проведения земляных

работ   и   срок   восстановления  нарушенного  благоустройства  в  месте

производства земляных работ.

Начальник управления

архитектуры и градостроительства

Администрации муниципального образования

Надымский район           _________________________ _____________________

                                 (подпись)          (расшифровка подписи)

     <*>   Форма   ордера  на  производства  земляных  работ  установлена

постановлением  Администрации  муниципального образования Надымский район

от 31.03.2017 N 175