Приложение N 3. Образец заполнения формы заявления о предоставлении муниципальной услуги для многодетных семей

Приложение N 3
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве
лиц, имеющих право на предоставление
земельных участков в собственность
бесплатно"

Образец заполнения формы заявления о предоставлении муниципальной услуги*

                           для многодетных семей

                                    В Администрацию муниципального

                                    образования Надымский район

                                    Иванова Ивана Петровича _____________

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                    ЯНАО, г. Надым, ул. Зверева, д. 7,

                                    кв. 15 ______________________________

                                    (адрес постоянного места жительства)

                                    (населенный пункт, улица, дом,корпус,

                                                   квартира)

                                    ___________ 89091966556 _____________

                                            (контактный телефон)

                                Заявление

                  о предоставлении земельного участка

                      в собственность бесплатно

     Прошу(сим) предоставить моей (нашей) семье в составе:

- родители (одинокая мать/отец):

1. отец Иванов __________________________________________________________

Иван Петрович ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

2. мать Иванова _________________________________________________________

Дарья Валентиновна ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

- дети (в том числе усыновленные (удочеренные),  находящиеся  под  опекой

(попечительством):

1. дочь Иванова _________________________________________________________

Наталья Ивановна ________________________________________________________

15.05.2000 г.р. _________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

2. дочь Иванова _________________________________________________________

Татьяна Ивановна ________________________________________________________

22.01.2002 г.р. _________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3.сын Иванов ____________________________________________________________

Денис Иванович __________________________________________________________

02.03.2011 г.р. _________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

4. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

5. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

6. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

бесплатно   в   собственность   земельный  участок  для  ведения  личного

подсобного хозяйства

_________________________________________________________________________

       (указать цель: индивидуального жилищного строительства,

   для ведения дачного хозяйства, ведения личного подсобного хозяйства,

                      садоводства, огородничества)

     К заявлению прилагаются:

1. Копии паспортов ____________________________ на ___ 20 ___ л. в 1 экз.

2. Копии свидетельств о рождении ______________ на ___ 3 ____ л. в 1 экз.

3. Копия свидетельства о заключении брака _____ на ___ 1 ____ л. в 1 экз.

4. ____________________________________________ на __________ л. в 1 экз.

5. ____________________________________________ на __________ л. в 1 экз.

6. ____________________________________________ на __________ л. в 1 экз.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю(ем).

     Предупрежден(а, ы) о последствиях (ответственности) за представление

ложной информации и недостоверных документов.

     Предупрежден(а, ы)  о  том,   что   выявление   не   соответствующих

действительности сведений   в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых моя (наша) семья будет поставлена на учет в качестве лиц, имеющих

право на предоставление земельных  участков  в  собственность  бесплатно,

является основанием для снятия моей (нашей) семьи с такого учета.

"___" __________ 20 __ года   _______________/ __________________________

                                (подпись)  (Ф.И.О. указывается полностью)

"___" __________ 20 __ года   _______________/ __________________________

                                (подпись)  (Ф.И.О. указывается полностью)

     Даю(ем) согласие на обработку ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта

                         персональных данных)

своих персональных данных и персональных данных моих (наших) детей:

     - родители (одинокая мать/отец):

     1. Иванов Иван Петрович - отец, ____________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий(ая) по адресу: ЯНАО, г. Надым, ул. Зверева, д. 7, кв. 15 ____

_________________________________________________________________________

   (адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,

                        корпус, квартира)

основной документ, удостоверяющий личность: паспорт _____________________

серия 7400 N 100100, выдан УВД г. Надыма и Надымского района, 23.09.2008

       (наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;

               наименование органа, выдавшего документ)

     2. Иванова Дарья Валентиновна - мать, ______________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий(ая) по адресу: ЯНАО, г. Надым, ул. Зверева, д. 7, кв. 15 ____

_________________________________________________________________________

   (адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,

                        корпус, квартира)

основной документ, удостоверяющий личность: паспорт _____________________

серия 7400 N 100100, выдан УВД г. Надыма и Надымского района, 23.09.2008

       (наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;

               наименование органа, выдавшего документ)

     - дети (в том  числе  усыновленные  (удочеренные),  находящиеся  под

опекой (попечительством):

     1. Иванова Наталья Ивановна, _______________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий(ая) по адресу: ЯНАО, г. Надым, ул. Зверева, д. 7, кв. 15 ____

_________________________________________________________________________

   (адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,

                        корпус, квартира)

основной документ, удостоверяющий личность: свидетельство о рождении ____

I-ПК N 752269 от 25.05.2000 Отдел  ЗАГС  Надымского  района  службы  ЗАГС

Ямало-Ненецкого автономного округа ______________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;

                наименование органа, выдавшего документ)

     2.Иванова Татьяна Ивановна, ________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий(ая) по адресу: ЯНАО, г. Надым, ул. Зверева, д. 7, кв. 15 ____

_________________________________________________________________________

   (адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,

                        корпус, квартира)

основной документ, удостоверяющий личность: свидетельство о рождении ____

I-ПК N 752200 от 30.01.2002 Отдел  ЗАГС  Надымского  района  службы  ЗАГС

Ямало-Ненецкого автономного округа ______________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;

                наименование органа, выдавшего документ)

     3. Иванов Денис Иванович, __________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий(ая) по адресу: ЯНАО, г. Надым, ул. Зверева, д. 7, кв. 15 ____

_________________________________________________________________________

   (адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,

                        корпус, квартира)

основной документ, удостоверяющий личность: свидетельство о рождении ____

I-ПК N 752201 от 10.03.2011 Отдел  ЗАГС  Надымского  района  службы  ЗАГС

Ямало-Ненецкого автономного округа ______________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;

                наименование органа, выдавшего документ)

     4. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,

                           корпус, квартира)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;

                наименование органа, выдавшего документ)

     5. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,

                           корпус, квартира)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;

                наименование органа, выдавшего документ)

     6. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,

                           корпус, квартира)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;

                наименование органа, выдавшего документ)

     7. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,

                           корпус, квартира)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;

                наименование органа, выдавшего документ)

     Цель обработки персональных данных:

     для рассмотрения заявления о  предоставлении  земельного  участка  в

собственность бесплатно;

     для  исполнения  полномочий  исполнительных  органов государственной

власти  субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и

функций   организаций,   участвующих   в   предоставлении  соответственно

государственных   и   муниципальных  услуг,  предусмотренных  Федеральным

законом   от   27.07.2010   N 210-ФЗ   "Об   организации   предоставления

государственных и  муниципальных  услуг",  включая  регистрацию  субъекта

персональных данных на едином  портале  государственных  и  муниципальных

услуг и  (или)  региональных  порталах  государственных  и  муниципальных

услуг;

     для размещения своих персональных данных (фамилия, имя, отчество) на

официальном   сайте   муниципального   района   (городского   округа)   в

Ямало-Ненецком   автономном   округе   и    официальном    интернет-сайте

исполнительных органов государственной власти Ямало-Ненецкого автономного

округа (http://правительство.янао.рф);

     для  ведения  реестра  по  учету  граждан,  реализовавших  право  на

бесплатное получение земельного  участка  на  территории  Ямало-Ненецкого

автономного округа.

     Перечень персональных данных, на обработку которых  дается  согласие

субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество (в т.ч. предыдущие),

дата и место рождения, гражданство, адрес места жительства (по паспорту и

фактический)  и  дата  регистрации  по  месту  жительства  или  по  месту

пребывания,   номера   телефонов,  семейное  положение,  номер  основного

документа, удостоверяющего личность, сведения о  дате  выдачи  указанного

документа и выдавшем его органе,  сведения  об  усыновлении  (удочерении)

опеке и попечительстве о назначении  опекуна  (попечителя),  сведения  об

инвалидности ребенка (детей), сведения о регистрации (расторжении) брака,

сведения о смерти родителей либо ребенка (детей),  сведения  об  обучении

ребенка (детей) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование    или   фамилия,   имя,   отчество   и   адрес   лица,

осуществляющего обработку персональных  данных  по  поручению  оператора,

если обработка будет поручена такому лицу:

_____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     Перечень действий с персональными  данными,  на  совершение  которых

дается   согласие,   общее   описание  используемых  оператором  способов

обработки персональных данных: с использованием средств автоматизации или

без использования таких средств, включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   передачу   (распространение,   предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

     Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных

данных исполнительные органы государственной власти субъектов  Российской

Федерации,   органы  местного  самоуправления  и  подведомственные  таким

органам организации вправе продолжить обработку персональных  данных  без

моего согласия и персональных данных моих (наших) детей в соответствии  с

частью  2  статьи  9,  пунктом  4  части  1  статьи 6 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" __________ 20 __ года   _______________/ __________________________

                                (подпись)  (Ф.И.О. указывается полностью)

"___" __________ 20 __ года   _______________/ __________________________

                                (подпись)  (Ф.И.О. указывается полностью)

     Примечание.

     Согласие   на   обработку   персональных  данных  несовершеннолетних

(недееспособных)   лиц   подписывают   их   законные  представители  (при

достижении   ребенком  возраста  18  лет  он  самостоятельно  дает  такое

согласие).

     * Форма   заявления    утверждена    постановлением    Правительства

Ямало-Ненецкого автономного округа от 29.02.2016 N 163-П.