Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 4
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве
лиц, имеющих право на предоставление
земельных участков в собственность
бесплатно"

        Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги*

                    для отдельных категорий граждан

                                    В Администрацию муниципального

                                    образования Надымский район

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                    _____________________________________

                                    (адрес постоянного места жительства)

                                   (населенный пункт, улица, дом, корпус,

                                                   квартира)

                                    _____________________________________

                                    (контактный телефон)

                                заявление

                 о предоставлении земельного участка

                       в собственность бесплатно

     Прошу предоставить в собственность бесплатно земельный участок для

_________________________________________________________________________

    (указать цель: индивидуального жилищного строительства, дачного

     хозяйства, ведения личного подсобного хозяйства, садоводства,

                             огородничества)

     Основанием предоставления земельного участка является:

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

1. _______________________________________________ на _______ л. в 1 экз.

2. _______________________________________________ на _______ л. в 1 экз.

3. _______________________________________________ на _______ л. в 1 экз.

4. _______________________________________________ на _______ л. в 1 экз.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

     Предупрежден(а) о последствиях  (ответственности)  за  представление

ложной информации и недостоверных документов.

     Предупрежден(а)    о   том,   что   выявление   не   соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых буду поставлен(а) на  учет  в  качестве  лиц,  имеющих  право  на

предоставление земельных участков  в  собственность  бесплатно,  является

основанием для снятия меня с такого учета.

________________ 20 __ г. ________________/______________________________

                            (подпись       (Ф.И.О. указывается полностью)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

   (адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,

                          корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

основной документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

     (наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;

                наименование органа, выдавшего документ)

     Даю согласие на обработку своих персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта

                       персональных данных)

     Цель обработки персональных данных:

     для рассмотрения заявления о  предоставлении  земельного  участка  в

собственность бесплатно;

     для исполнения  полномочий  исполнительных  органов  государственной

власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления  и

функций   организаций,   участвующих   в   предоставлении  соответственно

государственных   и   муниципальных  услуг,  предусмотренных  Федеральным

законом   от   27.07.2010   N 210-ФЗ   "Об   организации   предоставления

государственных и муниципальных услуг",

     включая регистрацию субъекта

     персональных   данных   на   едином   портале   государственных    и

муниципальных услуг  и  (или)  региональных  порталах  государственных  и

муниципальных услуг;

     для размещения своих персональных данных (фамилия, имя, отчество) на

официальном   сайте   муниципального   района   (городского   округа)   в

Ямало-Ненецком   автономном   округе    и    Официальном   интернет-сайте

исполнительных органов государственной власти Ямало-Ненецкого автономного

округа (http://правительство.янао.рф);

     для  ведения  реестра  по  учету  граждан,  реализовавших  право  на

бесплатное получение земельного  участка  на  территории  Ямало-Ненецкого

автономного округа.

_________________________________________________________________________

     Перечень персональных данных, на обработку которых  дается  согласие

субъекта персональных данных:

     фамилия, имя, отчество (в т.ч. предыдущие), дата и место рождения,

     гражданство, ад