Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 4
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве
лиц, имеющих право на предоставление
земельных участков в собственность
бесплатно"

        Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги*

                    для отдельных категорий граждан

                                    В Администрацию муниципального

                                    образования Надымский район

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                    _____________________________________

                                    (адрес постоянного места жительства)

                                   (населенный пункт, улица, дом, корпус,

                                                   квартира)

                                    _____________________________________

                                    (контактный телефон)

                                заявление

                 о предоставлении земельного участка

                       в собственность бесплатно

     Прошу предоставить в собственность бесплатно земельный участок для

_________________________________________________________________________

    (указать цель: индивидуального жилищного строительства, дачного

     хозяйства, ведения личного подсобного хозяйства, садоводства,

                             огородничества)

     Основанием предоставления земельного участка является:

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

1. _______________________________________________ на _______ л. в 1 экз.

2. _______________________________________________ на _______ л. в 1 экз.

3. _______________________________________________ на _______ л. в 1 экз.

4. _______________________________________________ на _______ л. в 1 экз.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

     Предупрежден(а) о последствиях  (ответственности)  за  представление

ложной информации и недостоверных документов.

     Предупрежден(а)    о   том,   что   выявление   не   соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых буду поставлен(а) на  учет  в  качестве  лиц,  имеющих  право  на

предоставление земельных участков  в  собственность  бесплатно,  является

основанием для снятия меня с такого учета.

________________ 20 __ г. ________________/______________________________

                            (подпись       (Ф.И.О. указывается полностью)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

   (адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,

                          корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

основной документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

     (наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;

                наименование органа, выдавшего документ)

     Даю согласие на обработку своих персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта

                       персональных данных)

     Цель обработки персональных данных:

     для рассмотрения заявления о  предоставлении  земельного  участка  в

собственность бесплатно;

     для исполнения  полномочий  исполнительных  органов  государственной

власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления  и

функций   организаций,   участвующих   в   предоставлении  соответственно

государственных   и   муниципальных  услуг,  предусмотренных  Федеральным

законом   от   27.07.2010   N 210-ФЗ   "Об   организации   предоставления

государственных и муниципальных услуг",

     включая регистрацию субъекта

     персональных   данных   на   едином   портале   государственных    и

муниципальных услуг  и  (или)  региональных  порталах  государственных  и

муниципальных услуг;

     для размещения своих персональных данных (фамилия, имя, отчество) на

официальном   сайте   муниципального   района   (городского   округа)   в

Ямало-Ненецком   автономном   округе    и    Официальном   интернет-сайте

исполнительных органов государственной власти Ямало-Ненецкого автономного

округа (http://правительство.янао.рф);

     для  ведения  реестра  по  учету  граждан,  реализовавших  право  на

бесплатное получение земельного  участка  на  территории  Ямало-Ненецкого

автономного округа.

_________________________________________________________________________

     Перечень персональных данных, на обработку которых  дается  согласие

субъекта персональных данных:

     фамилия, имя, отчество (в т.ч. предыдущие), дата и место рождения,

     гражданство, адрес места жительства (по паспорту  и  фактический)  и

дата регистрации по месту жительства  или  по  месту  пребывания,  номера

телефонов,

     номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате

выдачи   указанного   документа   и  выдавшем  его  органе,  сведения  об

удостоенном звания Героя Социалистического Труда, Героя Труда  Российской

Федерации,   Героя   Советского   Союза,   Героя   Российской  Федерации,

награждении орденом Трудовой Славы трех степеней  или  являющимся  полным

кавалером ордена Славы,

_________________________________________________________________________

     Наименование   или   фамилия,   имя,   отчество   и   адрес    лица,

осуществляющего обработку персональных  данных  по  поручению  оператора,

если обработка будет поручена такому лицу:

_________________________________________________________________________

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается согласие,  общее   описание   используемых   оператором   способов

обработки персональных данных: с использованием средств автоматизации или

без использования таких средств, включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,   хранение,   уточнение  (обновление,  изменение) извлечение,

использование,   передачу   (распространение,   предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных,

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

     Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных

данных исполнительные органы государственной власти субъектов  Российской

Федерации,   органы  местного  самоуправления  и  подведомственные  таким

органам организации вправе продолжить обработку персональных  данных  без

моего согласия и персональных данных моих(наших) детей в  соответствии  с

частью 2 статьи 9,  пунктом  4  части  1  статьи  6  Федерального  закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________ 20 __ г. ________________/______________________________

                             (подпись)     (Ф.И.О. указывается полностью)

     * Форма    заявления    утверждена    постановлением   Правительства

Ямало-Ненецкого автономного округа от 29.02.2016 N 163-П.