Приложение N 2. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
муниципального образования
Надымский район муниципальной
услуги "Представление информации
о порядке предоставления жилищно-
коммунальных услуг населению"

    Образец заполнения рекомендуемой формы заявления о предоставлении

                         муниципальной услуги

                                           В Администрацию муниципального

                                           образования Надымский район

                                           __ Петрова Ивана Ивановича ___

                                              (фамилия, имя, отчество

                                              (последнее - при наличии)

                                           629736, ЯНАО, г. Надым, ______

                                           ул. Зверева, д. 1, кв. 1 _____

                                              (почтовый адрес, адрес

                                           электронной почты (при желании

                                            заявителя получить результат

                                            предоставления муниципальной

                                           услуги дополнительно по адресу

                                                 электронной почты)

                                           8-922-000-0000 _______________

                                                (контактный телефон

                                                   (при - наличии)

                                           Способ получения ответа: *

                                           выдать при личном обращении в

                                           Администрацию муниципального

                                           образования Надымский район __

                                           (почтовой связью, получение

                                               заявителем лично в

                                             Администрации, Департаменте)

                                заявление

                 о предоставлении муниципальной услуги

     Я   являюсь   собственником   жилого   помещения  (квартиры)  N 1  в

многоквартирном  доме,  расположенном  по  адресу: г. Надым, ул. Зверева,

д. 1.   Прошу   представить   информацию   о  порядке  расчета  платы  за

коммунальные   услуги,   предоставленные   за   период    с    01.10.2016

по 01.11.2016. __________________________________________________________

             (излагается содержание запрашиваемых сведений)

_____________________ _____ Петров И.И. ____ *

      (Подпись)       (Расшифровка подписи)

Дата _____  01.12.2016 ____ *

     Приложения:

     1. ________________________________ в ___ экз. на ____ л.

     2. ________________________________ в ___ экз. на ____ л.

Регистрационный номер документа	Дата, время принятия заявления	Заявление принял
		Ф.И.О.	подпись
01	01.12.2016, 09-00	Иванова А.А.

     <*> поле подлежит обязательному заполнению.