Приложение N 2. Рекомендуемая форма заявления о предоставлении жилого помещения маневренного фонда

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда"

                     РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                             Главе

                                             муниципального образования

                                             Надымский район

                                             ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                              (последнее - при наличии)

                                             ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                              заявителя (последнее - при

                                                       наличии),

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                             ____________________________

                                             контактный телефон: ________

                               заявление

     Прошу    Вас    предоставить   жилое  помещение  специализированного

жилищного фонда  (маневренный  жилищный  фонд) - квартиру N ______ дома N

_____  по  ул.  _________________  в  г. Надыме  на  состав  семьи ______

человек  (а)  (фамилия,  имя,  отчество  члена  семьи Нанимателя, степень

родства с ним и дата рождения).

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

и  заключить  со  мной   договор   найма  жилого  помещения  маневренного

жилищного   фонда  по  указанному  адресу  на  период  проведения  работ,

связанных с капитальным ремонтом дома, расположенного по адресу: ________

________________________________________________________________________.

     По   окончании  срока  договора  я  и  члены  моей  семьи  обязуемся

освободить занимаемое жилое помещение.

     Претензии  к  санитарно-техническому  состоянию  квартиры  (комнаты)

отсутствуют.

     Даю  (ем)  согласие  в  соответствии со ст. 9 Федерального закона "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных данных, а именно на

совершение  действий,  предусмотренных  п. 3 ст. 3 Федерального закона "О

персональных    данных",    со    сведениями,    представленными  мной  в

Администрацию    муниципального   образования  Надымский  район  с  целью

предоставления специализированного жилищного фонда.

     Согласие дано на срок 2 месяца.

Заявитель ____________ ________________________________ _________________

           (подпись)        (расшифровка подписи)        (дата обращения)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1. ___________________________________________ _________ ________________

   (ф.и.о.(последнее - при наличии) полностью) (подпись) (дата обращения)