Приложение N 3. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления о предоставлении служебного жилого помещения и жилого помещения в общежитии

Приложение N 3
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда"

            ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ РЕКОМЕНДУЕМОЙ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                        Главе

                                        муниципального образования

                                        Надымский район

                                        Л.Г. Дяченко

                                        Степанова Игоря Анатольевича ___,

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя

                                            (последнее - при наличии)

                                        проживающего (ей) по адресу: ____

                                        г. Надым, ул. Промышленная, д. 1,

                                        кв. 1 ___________________________

                                        контактный телефон: 89000000000 _

                                заявление

     Прошу  Вас  предоставить служебную квартиру (комнату, к/м в комнате)

N 2  дома  N 1  по ул. (проспекту) Каменной в г. Надыме на состав семьи 3

человек  (а)  (фамилия,  имя,  отчество члена семьи Нанимателя (последнее

- при наличии), степень родства с ним и дата рождения).

1. Степанова Инна Аркадьевна - жена, 01.01.1980 г.р. ____________________

2. Степанова Дарья Игоревна - дочь, 02.02.2007 г.р. _____________________

и заключить со мной договор найма жилого помещения на

служебную квартиру ______________________________________________________

  (служебная квартира, комната в общежитии, койко - место в общежитии)

на период работы (сроком) в ОМВД по Надымскому району

     При увольнении из (при окончании срока договора) ОМВД по Надымскому

     обязуюсь  сняться  с  регистрационного учёта и освободить занимаемое

жилое помещение.

     Претензии  к  санитарно-техническому  состоянию  квартиры  (комнаты)

отсутствуют.

     Даю  (ем)  согласие  в  соответствии со ст. 9 Федерального закона "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных данных, а именно на

совершение  действий,  предусмотренных  п. 3 ст. 3 Федерального закона "О

персональных    данных",    со    сведениями,    представленными  мной  в

Администрацию    муниципального   образования  Надымский  район  с  целью

предоставления специализированного жилищного фонда.

     Согласие дано на срок 2 месяца.

Заявитель __ подпись ___ _____ Степанов И.А. _______ ____ 10.01.2017 ____

            (подпись)       (расшифровка подписи)      (дата обращения)

     Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1. Степанова Инна Аркадьевна ________________ _ подпись _ _ 10.01.2017 __

   (ф.и.о.(последнее - при наличии) полностью) (подпись) (дата обращения)