Приложение N 1. Рекомендуемая форма заявления о предоставлении служебного жилого помещения и жилого помещения в общежитии

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда"

                     РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                             Главе

                                             муниципального образования

                                             Надымский район

                                             ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                              (последнее - при наличии)

                                             ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                              заявителя (последнее - при

                                                       наличии),

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                             ____________________________

                                             контактный телефон: ________

                               заявление

     Прошу  Вас  предоставить служебную квартиру (комнату, к/м в комнате)

N     __________    дома    N    ____________    по    ул.    (проспекту)

_____________________________________  в г. Надыме на состав семьи ______

человек  (фамилия,  имя,  отчество члена семьи Нанимателя, г.р. и степень

родства с ним).

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

и заключить со мной договор найма жилого помещения на

_________________________________________________________________________

  (служебная квартира, комната в общежитии, койко - место в общежитии)

на период работы (сроком) _______________________________________________

     При увольнении из (при окончании срока договора) ___________________

обязуюсь  сняться  с регистрационного учёта и освободить занимаемое жилое

помещение.

     Претензии  к  санитарно-техническому состоянию квартиры (комнаты) не

имею.

     Даю  (ем)  согласие  в  соответствии со ст. 9 Федерального закона "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных данных, а именно на

совершение  действий,  предусмотренных  п. 3 ст. 3 Федерального закона "О

персональных    данных",    со    сведениями,    представленными  мной  в

Администрацию    муниципального   образования  Надымский  район  с  целью

предоставления специализированного жилищного фонда.

Согласие дано на срок 2 месяца.

Заявитель ____________ ________________________________ _________________

           (подпись)        (расшифровка подписи)        (дата обращения)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1. ___________________________________________ _________ ________________

   (ф.и.о.(последнее - при наличии) полностью) (подпись) (дата обращения)