Приложение N 2. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению муниципальной услуги
"Бесплатная передача в собственность
граждан Российской Федерации жилых
помещений муниципального жилищного
фонда на территории муниципального
образования"

                          ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ

                    РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                                         В Администрацию муниципального

                                         образования Надымский район

                                         Соболева Виктора Александровича

                                         Соболевой Галины Павловны ______

                                         Соболевой Яны Викторовны ______,

                                         проживающих по адресу: ЯНАО, ___

                                         г. Надым, мкр. Олимпийский, ____

                                         д. 7, кв. 7 ____________________

                                         тел. раб., дом.: (3499) 46-46-46

                                         тел. моб.: 8-900-000-0000 ______

                                         e-mail: a_bc@mail.ru ___________

                                заявление

     В  соответствии  со  статьями  2,  7  Закона Российской Федерации от

04.07.1991    N 1541-I  "О  приватизации  жилищного  фонда  в  Российской

Федерации"    прошу    передать    в    собственность,  общую  совместную

собственность,  общую  долевую  собственность  (нужное подчеркнуть) жилое

помещение,  расположенное  по  адресу:  ЯНАО, г. Надым, мкр. Олимпийский,

д. 7,  кв.  7,  занимаемое  мною  на основании договора социального найма

жилого    помещения    N 01    от  01.01.2017,  выданного  Администрацией

муниципального    образования    Надымский  район,  и  заключить  договор

приватизации.

     Гарантируем,  что  право  бесплатной  передачи жилья в собственность

(приватизации)  мною  (нами)  не  использовано  и несем ответственность в

соответствии    с    действующим    законодательством   за  достоверность

представленных нами в данном заявлении сведений.

     Даю(ём)  согласие  в  соответствии  со  ст. 9 Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на автоматизированную, а

также    без    использования    средств  автоматизации  обработку  наших

персональных  данных,  а  именно  на совершение действий, предусмотренных

п. 3   ст. 3  данного  закона,  со  сведениями,  представленными  нами  в

Администрацию    муниципального  образования  Надымский  район,  с  целью

участия  в  приватизации  жилого  помещения,  в  течение  трёх месяцев, с

момента подачи настоящего заявления.

N п/п	Ф.И.О. (полностью) граждан, имеющих право пользования жилым помещением	Родственные отношения к нанимателю	Доля в праве собственности	Подписи граждан, подтверждающие вышеуказанную информацию и согласие на приватизацию
1	2	3	4	5
1	Соболев Виктор Александрович	наниматель	отказ	подпись
2	Соболева Галина Павловна	жена	1/2	подпись
3	Соболева Яна Викторовна	дочь	1/2	подпись (за граждан, не достигших 14-летнего возраста, заявление подписывает их законный представитель)

Зарегистрировано в журнале регистрации

входящих заявлений:                                             Вход N 11

подпись Андреев А.А. ________                                  10.01.2017

(подпись, Ф.И.О. специалиста,

     принявшего документы)

     Состав семьи 3 (три) человек (а).

Ф.И.О. (полностью), дата рождения, граждан, имеющих право пользования жилым помещением	Сведения о документе, удостоверяющем личность				дата регистрации по месту жительства
	вид	серия	номер	кем и когда выдан
Соболев Виктор Александрович, 01.01.1975 г.р.	паспорт	00 00	000000	УВД г. Надыма	15.01.2017
Соболева Галина Павловна, 02.02.1976 г.р.	паспорт	11 11	111111	ОМВД по г. Тюмени	15.01.2017
Соболева Яна Викторовна, 03.03.2012 г.р.	свидетельство о рождении	I-ПК	222222	отдел Загс по г. Надыму	15.01.2017

     Информацию    о   ходе  предоставления  муниципальной  услуги  прошу

направлять (заполнить одно по выбору):

     -    почтовым    направлением    по  адресу:  ЯНАО,  г. Надым,  мкр.

Олимпийский, д. 7, кв. 7

     -  отправлением в форме электронного документа по адресу электронной

почты: __________________________________________________________________

     - выдать лично, сообщив о готовности тел: __________________________

     - иное: ___________________________________________________________.