Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий
на возмещение затрат в связи
с проведением капитального
ремонта общего имущества в
многоквартирных домах, не
подлежащих включению в
региональную программу
капитального ремонта

                                 Заявка

                       на предоставление субсидии

           ___________________________________________________

           (наименование получателя субсидии, ИНН, КПП, адрес)

в соответствии с ________________________________________________________

                 (наименование Порядка предоставления субсидии из бюджета

                         муниципального образования город Ноябрьск)

утвержденного постановлением Администрации города Ноябрьска от "__"______

20___ г. N ___ (далее по тексту - порядок), просит предоставить субсидию.

                                                                 в рублях

N п/п	Наименование направления расходования субсидии (адреса МКД)	Предусмотрено средств бюджета	Получено средств бюджета		Фактически выполнено работ (нарастающим итогом)	Потребность в финансировании
			всего	из них в виде аванса
1	2	3	4	5	6	7
1.
	Итого

Приложение: на _______ л. в _________ экз.

Руководитель получателя субсидии ________________/______________________/

                                    (подпись)           (Ф.И.О.)

МП

Исполнитель                      ________________/______________________/

                                    (подпись)           (Ф.И.О.)

тел. ___________________________