Приложение N 3. Заявка на получение фактической суммы субсидии на возмещение части затрат по оплате арендных платежей за помещения, арендуемые для предоставления услуг в сфере физической культуры

Приложение N 3
к Положению
о порядке предоставления субсидий
юридическим лицам, индивидуальным
предпринимателям на возмещение части
затрат по оплате арендных платежей
за помещения, арендуемые для предоставления
услуг в сфере физической культуры

                                          СОГЛАСОВАНО

                                          начальник управления

                                          по физической культуре и спорту

                                          Администрации города Ноябрьска

                                          _______________________________

                                              (подпись, расшифровка

                                                      подписи)

                                          "_____" ___________ 20____ г.

                                 Заявка

                  на получение фактической суммы субсидии

                    на возмещение части затрат по оплате

                арендных платежей за помещения, арендуемые

                     для предоставления услуг в сфере

                            физической культуры

                                          "_____" ___________ 20____ г.

от ______________________________________________________________________

                        (наименование получателя субсидии)

     Прошу предоставить субсидию в размере _______________________ рублей

                                              (сумма прописью)

согласно графе 3 приведенной ниже таблицы

N п/п	Общая сумма произведенных затрат на оплату арендных платежей (рублей) за	Площадь арендуемого помещения (кв. м.)	Расчетная сумма субсидии (рублей) (2/3, но не более 500 руб. за 1 кв. м.)
	месяц
1.	1	2	3
2.

Приложение:

1.........

2.........

Исполнитель _______________________________________ (Ф.И.О.)

                              (подпись)

Руководитель _______________________________________ (Ф.И.О.)

                              (подпись)

"____" ________________________ г.

Проверено членами комиссии:

___________________ (Ф.И.О)

___________________ (Ф.И.О)

___________________ (Ф.И.О)