Приложение 2. Акт о завершении земляных и восстановительных работ

Приложение 2
к Порядку предоставления разрешения
на осуществление земляных работ на
территории муниципального образования
город Ноябрьск

                                  Акт

             о завершении земляных и восстановительных работ

_________________________________________________________________________

             (организация, предприятие, производитель работ)

адрес: __________________________________________________________________

Земляные работы производились по адресу: ________________________________

_________________________________________________________________________

Разрешение на проведение земляных работ от "___" __________ N ___________

Комиссия в составе:

Представитель заказчика работ ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

Представитель производителя работ _______________________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

Представитель Уполномоченного органа ____________________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

"___"________________произвели освидетельствование территории, на которой

производились земляные работы, и  составили  настоящий  акт  о  состоянии

выполненных земляных и восстановительных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются виды, объемы выполненных работ, замечания по состоянию

            выполненных работ и требования по их устранению)

Представитель

заказчика работ _________________________________________________________

                                 (подпись, дата, печать)

Представитель

производителя работ _____________________________________________________

                                 (подпись, дата, печать)

Представитель

Уполномоченного органа __________________________________________________

                                 (подпись, дата, печать)