Приложение 6. Методика определения дифференцированных подушевых нормативов и их применения для расчета финансирования медицинских организаций при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях

Приложение 6
к Тарифному соглашению
в системе обязательного
медицинского страхования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 13 января 2017 года

Методика
определения дифференцированных подушевых нормативов и их применения для расчета финансирования медицинских организаций при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях

1. Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов

1.1. Базовый (средний) подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, определяется на основании объема финансового обеспечения, предусмотренного территориальной программой ОМС и численности застрахованных лиц в Ямало-Ненецком автономном округе.

При расчете базового (среднего) подушевого норматива не учитываются средства на оплату:

а) мероприятий по проведению диспансеризации и медицинских осмотров определенных групп населения, порядки которых установлены нормативно-правовыми актами Министерства здравоохранения Российской Федерации;

б) отдельных медицинских услуг: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии;

в) посещений при оказании медицинской помощи в неотложной форме;

г) стоматологической медицинской помощи, в том числе в неотложной форме;

Подушевые нормативы финансирования медицинских организаций (далее - МО) при оплате медицинской помощи, (далее - дифференцированные подушевые нормативы) предназначены для определения годового объема финансовых средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях в расчете на одно застрахованное лицо, прикрепившееся к МО для получения первичной медико-санитарной помощи.

Базовый подушевой норматив финансирования по медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, на 1 застрахованное лицо в месяц определяется по следующей формуле:

, где: (1)

- средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях МО, участвующими в реализации территориальной программы ОМС ЯНАО, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;

- размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в Ямало-Ненецком автономном округе, рублей;

Чз - численность застрахованных лиц в Ямало-Ненецком автономном округе, человек.

1.2. На основе базового (среднего) подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, с учетом объективных критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи, рассчитывается дифференцированный подушевой норматив для однородных групп МО по следующей формуле:

, где (2)

- дифференцированный подушевой норматив для i-той группы МО;

- базовый (средний) подушевой норматив финансирования;

- средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенной для i-той группы МО.

Объединение МО в однородные группы осуществляется исходя из значений интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива.

Интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива определяется по каждой МО по следующей формуле:

, где (3)

КДпв - половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для соответствующей МО;

КДси - коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание имущества МО;

КДзп - коэффициент дифференциации, учитывающий достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожной картой" развития здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа.

Значение показателей коэффициентов дифференциации может составлять 1, больше 1, меньше 1.

По каждому коэффициенту дифференциации определяется значение и объединение в однородные группы МО, с учетом потребности в затратах на организацию и оказание медицинской помощи.

1.3. КДпв - половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива.

Коэффициент дифференциации (КДi) для каждой половозрастной группы учитывает различия в уровне затрат на оказание медицинской помощи в зависимости от половозрастной структуры населения. Величина коэффициента дифференциации рассчитывается на основании фактических данных об объемах и стоимости медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для каждой половозрастной группы за расчетный период, но не реже одного раза в год, и численности застрахованных лиц за данный период.

, где: (4)

- коэффициент дифференциации для каждой половозрастной группы средний по Ямало-Ненецкому автономному округу;

N - расчетный период;

- расходы на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях в i-половозрастной группе за расчетный период по Ямало-Ненецкому автономному округу;

- численность застрахованных лиц в i-половозрастной группе на 1 число первого месяца расчетного периода по Ямало-Ненецкому автономному округу;

Рамб - расходы на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях за расчетный период в целом по Ямало-Ненецкому автономному округу;

Чз - численность застрахованных лиц на 1 число первого месяца расчетного периода по Ямало-Ненецкому автономному округу.

Для расчета половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива численность застрахованных лиц в Ямало-Ненецком автономном округе, прикрепленных к МО, распределяется на половозрастные группы по каждой МО.

Для каждой половозрастной группы рассчитываются единые значения коэффициента дифференциации подушевого норматива в пределах Ямало-Ненецкого автономного округа.

Для определения половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива численность застрахованных лиц распределяется на следующие половозрастные группы:

ноль - один год мужчины/женщины;

один год - четыре года мужчины/женщины;

пять лет - семнадцать лет мужчины/женщины;

восемнадцать лет - пятьдесят девять лет мужчины;

восемнадцать лет - пятьдесят четыре года женщины;

шестьдесят лет и старше мужчины;

пятьдесят пять лет и старше женщины.

Половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива для конкретной МО определяется с использованием коэффициента дифференциации для каждой половозрастной группы прикрепленных к МО застрахованных лиц и их численности в этой группе. Половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива рассчитывается по каждой МО по формуле:

, где: (4.1)

- численность застрахованных лиц, прикрепленных к МО по каждой половозрастной группе по состоянию на 1-е число первого месяца, следующего за расчетным периодом;

- численность застрахованных лиц, прикрепленных к МО по состоянию на 1-е число первого месяца, следующего за расчетным периодом.

Половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива при оказании амбулаторной помощи пересматривается не чаще одного раза в квартал.

1.4. КДси - коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание имущества.

Коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание имущества учитывает объективную разницу в расходах на содержание имущества.

Для расчета коэффициента определяется средний норматив затрат на содержание имущества МО по следующим статьям затрат:

- КОСГУ 223 (Коммунальные расходы);

- КОСГУ 224 (Арендная плата за пользование имуществом) в части расходов на аренду помещений для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях;

- КОСГУ 225 (Работы, услуги по содержанию имущества)

Расходы на содержание имущества по МО рассчитываются на одно застрахованное лицо, прикрепившееся для получения первичной медико-санитарной помощи к МО, и сопоставляются со средним нормативом расходов на содержание имущества по всем МО, участвующим в расчете.

Коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание имущества рассчитывается как отношение среднего уровня затрат по группе МО в расчете на 1 прикрепленного к средним расходам по Ямало-Ненецкому автономному округу на 1 прикрепленного с учетом удельного веса расходов на содержание имущества в общем объеме расходов, осуществляемых по подушевому нормативу.

Коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание имущества пересматривается не чаще одного раза в квартал.

1.5. КДзп - коэффициент дифференциации, учитывающий достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожной картой" развития здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа.

При расчете коэффициента учитываются фактические достижения МО уровня целевого показателя заработной платы установленного "дорожной картой" по врачам, среднему и младшему медицинскому персоналу. На основании достигнутого уровня выполнения целевого показателя заработной платы, рассчитывается коэффициент по каждой МО.

2. Порядок применения дифференцированных подушевых нормативов для расчета финансирования медицинских организаций

2.1. Предельный размер финансового обеспечения МО на прикрепившихся застрахованных лиц, по подушевому нормативу, определяется ежемесячно Фондом по следующей формуле:

, где (5)

ФОпред - предельный размер финансового обеспечения МО, имеющей прикрепившихся лиц;

- фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования для i-той группы МО;

- численность застрахованных лиц, прикрепленных к МО, формируется по данным РС ЕРЗ на 01 число месяца, следующего за отчетным месяцем, на основании Сведений о численности застрахованных лиц, прикрепленных к МО, оформленных в соответствии Порядком информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа.

Фактический дифференцированный подушевой норматив для i-той группы МО (ФДПн) рассчитывается по формуле:

, где (6)

ПК - поправочный коэффициент приводит в соответствие объем средств, рассчитанный по дифференцированным подушевым нормативам, к общему объему средств на финансирование МО и рассчитывается по формуле:

, где (7)

- численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той группе МО;

Чз - численность прикрепленных лиц на первое число месяца, следующего за расчетным периодом.