Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителей и их
несовершеннолетних подопечных"

                                    Начальнику муниципального учреждения

                                    "Управление образования Администрации

                                    города Лабытнанги" __________________

                                    _____________________________________

                                    от гр.: _____________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                    _____________________________________

                                    проживающего (-их) по адресу: _______

                                    _____________________________________

                                    паспорт: серия ________ номер _______

                                    выдан: ______________________________

                                                  (когда и кем)

                                    _____________________________________

                                    телефоны: дом. _________ раб. _______

                                    сот. ________________________________

                                Заявление

     Прошу   разрешить   мне   раздельное проживание с несовершеннолетним

подопечным

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

в  отношении,  которого  мною установлено попечительство на безвозмездной

основе (на возмездной основе) на основании ______________________________

                                              (реквизиты документов,

_________________________________________________________________________

                    устанавливающих опеку (попечительство)

в связи с тем, что ______________________________________________________

                        (указываются причины, по которым совместное

_________________________________________________________________________

        проживание несовершеннолетнего с попечителем невозможно)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  даю  согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу  данных),  обезличивание, блокирование, уничтожение) моих

персональных  данных и персональных данных моего подопечного, указанных в

настоящем  заявлении и прилагаемых документах. Срок действия согласия: до

достижения  целей  обработки  персональных  данных  или до момента утраты

необходимости  в  их  достижении. Мне известно, что данное согласие может

быть отозвано мною в письменной форме.

"_" ______________ 20__ г.             ____________ _____________________

                                         (подпись)      (расшифровка)