Приложение N 6. Жалоба на решения и действия (бездействия) должностных лиц при предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 6
к Административному регламенту

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя органа, предоставляющего муниципальную услугу)

от ______________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

    (серия и номер паспорта, место и дата выдачи, контактный телефон)

                                 Жалоба

          на решения и действия (бездействия) должностных лиц

               при предоставлении муниципальной услуги

     Я _________________________________________________________________,

             (Ф.И.О. заявителя) проживающий по адресу

________________________________________________________________________,

                  (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ___________________________________________________

                         (своего или Ф.И.О. лица, которое представляет

                                         заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги

________________________________________________________________________,

допущенное ______________________________________________________________

            (наименование организации, допустившей нарушение стандарта)

в части следующих требований:

_________________________________________________________________________

       (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время

                         фиксации нарушения)

_________________________________________________________________________

       (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время

                         фиксации нарушения)

До  момента  подачи  настоящей   жалобы   мною  (моим  доверителем)  были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу __________________

                                                            (да/нет)

обращение к руководителю организации, оказывающей услугу ________________

                                                             (да/нет)

Для  подтверждения   представленной   мной   информации   у меня  имеются

следующие материалы:

1. Официальное письмо организации,  оказывающей  услугу,  о  предпринятых

мерах по факту получения жалобы _________________________________________

                                                (да/нет)

2. Официальное  письмо  организации,  оказывающей  услугу,  об  отказе  в

удовлетворении требований заявителя _____________________________________

                                                  (да/нет)

3. Расписка в получении жалобы,  подписанная  руководителем  организации,

оказывающей услугу ______________________________________________________

                                         (да/нет)

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Копии документов, указанных в пунктах 1 - 3, прилагаю к настоящей  жалобе

__________________

 (да, в кол./нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

________________ дата _______________ подпись