Приложение N 5. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления на предоставление разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 5
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район
по предоставлению муниципальной услуги
"предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

            Образец заполнения рекомендуемой формы заявления

       на предоставление разрешения на осуществление земляных работ

                              кому: В Администрацию муниципального

                              образования Надымский район _______________

                              (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                              кого: АО "НОРТ", 8908900101,

                              г. Надым, ул. Зверева, д. 50,

                              Петрова Петра Петровича,

                              тел. 53-53-53, nort@mail.ru _______________

                                    (для физического лица - Ф.И.О.,

                              паспортные данные, почтовый адрес, телефон,

                                   факс, адрес электронной почты; для

                              юридического лица наименование организации,

                                  ИНН, юридический и почтовый адреса,

                               Ф.И.О. руководителя, телефон, факс, адрес

                                   электронной почты, интернет-сайт).

                                заявление

Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ на объекте:

Сеть теплоснабжения к павильону "Лучик" _________________________________

Заказчик работ _ ИП Иванов Иван Иванович ________________________________

    (наименование организации заказчика или Ф.И.О. физического лица)

для _ врезка нового участка газопровода, летний период работ. ___________

                        (виды выполняемых работ)

Работы будут выполнены в срок с _ "01" 06 2017 г. по "01" 07 2017 г. ____

Ответственным за производство работ является ____________________________

Прораб Петров Иван Петрович, 8-922-888-88-88 ____________________________

               (должность, фамилия, имя, отчество, телефон)

Одновременно ставлю Вас в известность, что:

1 Производитель работ _ АО "НОРТ" ________________________________________

                         (наименование организации)

имеет  свидетельство о допуске к работам по строительству, реконструкции,

капитальному   ремонту  объектов   капитального   строительства,  которые

оказывают влияние  на  безопасность объектов  капитального  строительства

_ Не требуется __________________________________________________________

      (номер СРО, в случае выполнения работ, оказывающих влияние на

             безопасность объектов капитального строительства)

2. Работы   по   прокладке   внеплощадочных  инженерных  сетей по объекту

строительства (реконструкции) осуществляются на  основании  разрешения на

строительство:

N ___ - ____________________________ от ___ - ___________________________

  (указывается в случае, когда Разрешение оформляется на выполнение работ

по прокладке внеплощадочных инженерных сетей по объекту строительства

                            (реконструкции)

При этом прилагаю следующие документы:

Пояснительная записка ___________________________________________________

  (наименование документа, количество экземпляров, количество листов)

План и профиль трассы ___________________________________________________

Копия договора подряда __________________________________________________

Копия приказа о назначении ответственного на осуществление земляных работ

___ директор _________________ __________________ __ Петров П.П. ________

          (должность)           (личная подпись)    (фамилия и инициалы)

М.П.

"____" ___________ 20__ года