Приложение N 3. Рекомендуемая форма заявления на закрытие разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 3
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район
по предоставлению муниципальной услуги
"предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

                     Рекомендуемая форма заявления

          о выдаче разрешения на осуществление земляных работ

ГАРАНТ:

По-видимому, в названии приложения допущена опечатка. Имеется в виду "Рекомендуемая форма заявления на закрытие разрешения на осуществление земляных работ"

                              кому: _____________________________________

                              (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                              кого: _____________________________________

                               (для физического лица - Ф.И.О., паспортные

                                                   данные,

                              ___________________________________________

                                  почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                                электронной почты; для юридического лица

                              ___________________________________________

                               наименование организации, ИНН, юридический

                                      и почтовый адреса, Ф.И.О.

                              ___________________________________________

                                  руководителя, телефон, факс, адрес

                                   электронной почты, интернет-сайт.

                              ___________________________________________

                                заявление

Прошу закрыть разрешение на осуществление земляных работ

N _______________ от "___" ____________ 20__ г.

наименование объекта ____________________________________________________

                                (указать наименование объекта)

Адрес (местоположение) объекта __________________________________________

_________________________________________________________________________

При этом прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, количество экземпляров, количество листов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________ __________________ ____________________

          (должность)              (личная подпись)  (фамилия и инициалы)

М.П.

"____" ___________ 20__ года