Приложение N 6. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления на продление разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 6
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район
по предоставлению муниципальной услуги
"предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

            Образец заполнения рекомендуемой формы заявления

         на продление разрешения на осуществление земляных работ

                                    кому: В Администрацию муниципального

                                    образования Надымский район

                                   (уполномоченный на выдачу разрешения

                                                  орган)

                                    кого: Управление связи ООО "Цветок"

                                      (для физического лица - Ф.И.О.,

                                     паспортные данные, почтовый адрес,

                                    ИНН 890890890, г. Надым, Зверева

                                    д. 50, кв 50,

                                      телефон, факс, адрес электронной

                                    Петров Петр Петрович, 53-53-53

                                        почты; для юридического лица

                                    svetok@mail.ru

                                       наименование организации, ИНН,

                                    юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                                      руководителя, телефон, факс, адрес

                                       электронной почты, интернет-сайт.

                                заявление

Прошу продлить срок действия разрешения на осуществление земляных работ

N _ 5 _____________ от "12" 06 2016 г.

наименование объекта _ Сеть теплоснабжения к павильону "Лучик" __________

                     (указать наименование объекта)

Адрес (местоположение) объекта _ г. Надым, микрорайон Олимпийский _______

_________________________________________________________________________

В связи _ Поломкой на объекте ___________________________________________

  (указать причину продления срока действия разрешения на осуществление

                          земляных работ)

_________________________________________________________________________

На срок _ до 16.12.2016 _________________________________________________

___ директор _______________ __________________ __ Петров Петр Петрович _

        (должность)           (личная подпись)    (фамилия и инициалы)

М.П.

"____" ___________ 20__ года