Приложение N 7. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления на закрытие разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 7
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район
по предоставлению муниципальной услуги
"предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

            Образец заполнения рекомендуемой формы заявления

         на закрытие разрешения на осуществление земляных работ

                              кому: В Администрацию муниципального

                              образования Надымский район

                              (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                              кого: Иванова Ивана Ивановича, паспорт 8008

                              595959, выдан ОВД г. Надыма, 12.12.2008

                               (для физического лица - Ф.И.О., паспортные

                              г. Надым, ул. Зверева, д. 50, кв. 50,

                              тел. 53-53-53

                                 данные, почтовый адрес, телефон, факс,

                               адрес электронной почты; для юридического

                                  лица наименование организации, ИНН,

                                 юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                                  руководителя, телефон, факс, адрес

                                   электронной почты, интернет-сайт.

                                заявление

Прошу закрыть разрешение на осуществление земляных работ

N _ 5 ____________ от 16.12.2016 г.

наименование объекта _ Сеть теплоснабжения к павильону __________________

                              (указать наименование объекта)

Адрес (местоположение) объекта _ г. Надым _______________________________

_________________________________________________________________________

При этом прилагаю следующие документы:

Разрешение на осуществление земляных работ ______________________________

(наименование документа, количество экземпляров, количество листов) _____

Акт приема-передачи территории после завершения работ ___________________

Исполнительная топографическая съемка ___________________________________

__________________ __________________ __ Иванов И.И. ____________________

   (должность)      (личная подпись)         (фамилия и инициалы)

М.П.

"____" ___________ 20__ года