Приложение N 1. Рекомендуемая форма заявления о выдаче разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район
по предоставлению муниципальной услуги
"предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

                    Рекомендуемая форма заявления

        о выдаче разрешения на осуществление земляных работ

                              кому: _____________________________________

                              (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                              кого: _____________________________________

                               (для физического лица - Ф.И.О., паспортные

                                                   данные,

                              ___________________________________________

                                  почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                                электронной почты; для юридического лица

                              ___________________________________________

                               наименование организации, ИНН, юридический

                                      и почтовый адреса, Ф.И.О.

                              ___________________________________________

                                  руководителя, телефон, факс, адрес

                                   электронной почты, интернет-сайт.

                              ___________________________________________

                                заявление

Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ на объекте:

_________________________________________________________________________

Заказчик работ __________________________________________________________

                        (наименование организации заказчика или

                                  Ф.И.О. физического лица)

для _____________________________________________________________________

                          (виды выполняемых работ)

Работы будут выполнены в срок с "___" ____ 20__ г. по "___" _____ 20__ г.

Ответственным за производство работ является ____________________________

_________________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество, телефон)

Одновременно ставлю Вас в известность, что:

1 Производитель работ ___________________________________________________

                                   (наименование организации)

имеет  свидетельство о допуске к работам по строительству, реконструкции,

капитальному   ремонту   объектов   капитального  строительства,  которые

оказывают  влияние  на  безопасность  объектов капитального строительства

_________________________________________________________________________

      (номер СРО, в случае выполнения работ, оказывающих влияние на

             безопасность объектов капитального строительства)

2. Работы   по   прокладке  внеплощадочных  инженерных  сетей  по объекту

строительства (реконструкции) осуществляются на основании  разрешения  на

строительство:

N _______________________________________________ от ____________________

(указывается в случае, когда Разрешение оформляется на выполнение работ

 по прокладке внеплощадочных инженерных сетей по объекту строительства

                              (реконструкции)

При этом прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, количество экземпляров, количество листов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________ __________________ ____________________

          (должность)              (личная подпись)  (фамилия и инициалы)

М.П.

"____" ___________ 20__ года