Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

                                     Главе города Муравленко

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                               (ф.и.о. полностью)

                                     зарегистрированному по адресу:

                                     ул. (пер.) _________________________

                                     дом _______ , кв. (комн.) __________

                                     тел.: ______________________________

                                     проживающего по адресу:

                                     ул. (пер.) _________________________

                                     дом _______ , кв. (комн.) __________

                                     тел.: ______________________________

                               Заявление

     Прошу    принять   на   учет   нуждающихся   в   жилых   помещениях,

предоставляемых по договорам социального найма.

     Состав семьи:

NN п/п	Ф.И.О. (отчество при наличии) полностью	Родственные отношения (жена, муж, дети и т.д.)	Место работы или учебы
1
2
3
4
5
6

Заявитель: ___________________________ __________________________________

                  (подпись)              (ф.и.о. (отчество при наличии))

Дата "______"______________ 20 ____

Перечень имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи:

N п/п	Вид имущества
1	2

Информация о наличии льгот у семьи ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мне известно о  необходимости  ежегодно  с  1  января  по  1  апреля

подтверждать статус малоимущего  путем  подтверждения  перерегистрации  с

предоставлением информации о размере  дохода  и  стоимости  имущества  за

истекший год.

     Я, ________________________________________________________________,

даю свое согласие на проверку представленных   сведений   о   доходах   и

имуществе моей семьи.

     Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные  мною,  могут

повлечь отказ в постановке на учет нуждающихся в  жилых  помещениях  либо

снятие с учёта при выявлении потери оснований.

Заявитель: ___________________________ __________________________________

                  (подпись)              (ф.и.о. (отчество при наличии))

Члены семьи: _____________________ ______________________________________

                  (подпись)              (ф.и.о. (отчество при наличии))

             ____________________________________________________________

                  (подпись)              (ф.и.о. (отчество при наличии))

Дата "______"______________ 20 ____