Приложение N 5. Образец запроса (для физического лица) социально-правового характера по документам отдела по делам архивов (муниципальный архив) Администрации города Муравленко

Приложение N 5
(Образец)

                    Запрос (для физического лица)

   социально-правового характера по документам отдела по делам архивов

         (муниципальный архив) Администрации города Муравленко

1. Данные заявителя
Фамилия: Иванов			Имя: Иван			Отчество (при наличии): Иванович
Полный почтовый адрес: 629603, Ямало-Ненецкий автономный округ, г. Муравленко, ул. Рябинова, д. 7, кв.1					Число, месяц год рождения: 01.01.1957
Контактные телефоны: 89220000000					Электронная почта: ivanov@rambler.ru
2. Данные лица, о котором запрашивается архивная информация (заполняется, если запрашивается информация на третье лицо)
Фамилия (указываются все случаи изменения фамилии лица, если таковые были, за интересующий период): __________________________________________________________________________ Имя: ______________________________________________________________________ Отчество (при наличии): _____________________________________________________ Число, месяц и год рождения: _________________________________________________ Доверенность N, даты выдачи и кем выдана _____________________________________ __________________________________________________________________________
3. Запрашиваемая архивная информация
Прошу предоставить подтверждающую информацию о: трудовом стаже работы, заработной плате, нахождении в декретном отпуске, в отпуске по уходу за ребенком, в долгосрочных командировках, нахождении организации на территории, относящейся к районам Крайнего Севера, переименовании организации, о занятии предпринимательской деятельностью; копии архивных документов: трудового договора, карточки формы Т-2 и т.д. _____________________ (нужное подчеркнуть или дописать)
Наименование организации: ЖКК НГДУ "СН"_____________________________________ __________________________________________________________________________
Периоды работы	Начало работы (число, месяц, год, N приказа)			Конец работы (число, месяц, год, N приказа)			Должность/звание
	13.02.1989 приказ N 83-к			29.10.1997 приказ N 193-к			плотник
Результат оказания муниципальной услуги прошу предоставить (выдать): почтовым отправлением по вышеуказанному адресу, при личном обращении. (выбрать - подчеркнуть способ получения результата муниципальной услуги)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 153-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку и хранение моих персональных данных, указанных в запросе (заявлении) _____________________________ (подпись)
Приложение:		1. Копия трудовой книжки на 5 л. в 1 экз.; 2.______________________________________ на __ л. в ___ экз ; 3.и т.д.
___ 00.00.2017 ________ (дата)		_______ Иванов _____________ (подпись заявителя)