Приложение N 3. Запрос (для физического лица) тематический запрос по документам отдела по делам архивов (муниципальный архив) Администрации города Муравленко

Приложение N 3
(Форма)

                     Запрос (для физического лица)

      тематический запрос по документам отдела по делам архивов

       (муниципальный архив) Администрации города Муравленко

Данные заявителя		Фамилия:_______________________________ Имя:___________________________________ Отчество (при наличии): __________________ Полный почтовый адрес: _________________ _______________________________________ _______________________________________ Контактные телефоны: ___________________ _______________________________________ Электронная почта (при наличии) __________ _______________________________________
Заявление (запрос)
Прошу предоставить следующую информацию: __________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указать тему, вопрос, событие, факт по которому запрашивается информация и хронологические рамки (годы/даты) запрашиваемой информации) Результат оказания муниципальной услуги прошу предоставить (выдать) при личном обращении/ направить по почте по вышеуказанному адресу/ выдать моему доверителю при предъявлении соответствующих документов) (указать способ получения/направления результата муниципальной услуги)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 153-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку и хранение моих персональных данных, указанных в запросе (заявлении) ______________________________________ (подпись)
Приложение:	1.__________________________________________ на __ л. в экз.; 2.__________________________________________ на __ л. в экз ; и т.д.
________________ (дата)	__________________________ (подпись)