Приложение N 6. Образец запроса (для физического лица) социально-правового характера по документам отдела по делам архивов (муниципальный архив) Администрации города Муравленко

Приложение N 6
(Образец)

                    Запрос (для физического лица)

   социально-правового характера по документам отдела по делам архивов

        (муниципальный архив) Администрации города Муравленко

1. Данные заявителя
Фамилия: Иванов			Имя: Иван			Отчество (при наличии): Иванович
Полный почтовый адрес: 629603, Ямало-Ненецкий автономный округ, г. Муравленко, ул. Рябинова, д. 7, кв.1					Число, месяц год рождения: 01.01.1957
Контактные телефоны: 89220000000					Электронная почта: ivanov@rambler.ru
2. Данные лица, о котором запрашивается архивная информация (заполняется, если запрашивается информация на третье лицо)
Фамилия (указываются все случаи изменения фамилии лица, если таковые были, за интересующий период): Иванова (Петрова до 1974 года) Имя: Галина Отчество (при наличии): Ивановна Число, месяц и год рождения: 01.01.1959 Доверенность N, даты выдачи и кем выдана: N 89/1452-45 от 01.02.2017 Муравленковской нотариальной конторой
3. Запрашиваемая архивная информация
Прошу предоставить подтверждающую информацию о: трудовом стаже работы, заработной плате, нахождении в декретном отпуске, в отпуске по уходу за ребенком, в долгосрочных командировках, нахождении организации на территории, относящейся к районам Крайнего Севера, переименовании организации, о занятии предпринимательской деятельностью; копии архивных документов: трудового договора, карточки формы Т-2 и т.д. _____________________ (нужное подчеркнуть или дописать)
Наименование организации: ЖКК НГДУ "СН" ____________________________________ __________________________________________________________________________
Периоды работы	Начало работы (число, месяц, год, N приказа)			Конец работы (число, месяц, год, N приказа)			Должность/звание
	13.02.1989 приказ N 83-к			29.10.1997 приказ N 193-к			воспитатель
Результат оказания муниципальной услуги прошу предоставить (выдать): почтовым отправлением по вышеуказанному адресу, при личном обращении. (выбрать - подчеркнуть способ получения результата муниципальной услуги)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 153-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку и хранение моих персональных данных, указанных в запросе (заявлении) _____________________________ (подпись)
Приложение:		1. Копия трудовой книжки на 5 л. в 1 экз.; 2. Доверенность на 1 л. в 1 экз ; 3. и т.д.
___00.00.2017________ (дата)		_______ Иванов _____________ (подпись заявителя)